Yasaya göre aşılama, kurallara göre yapılan tıbbi bir manipülasyondur. gönüllü rıza hastanın yanından. Aşılamadan önce doktor sunar özel belge dikkatlice okunmalı ve doldurulmalıdır. Rıza tutulur sağlık kartı ve aşılama iznini onaylar. Doktorun manipülasyonu zorlama hakkı yoktur. Doktorun görevi, hastayı belgeye, aşı eksikliğinin sonuçlarına alıştırmak, muayene yapmak, görüşme yapmak ve kontrendikasyonları belirlemektir. Aşılama veya reddetme lehinde bir karar vermeden önce bir doktora danışmanız önerilir.

Aşı kartı veya 063 / y formu

Aşı kartı veya 063 / y formu - hasta tarafından yapılan tüm biyolojik testleri ve aşıları kaydeden bir belge. Kliniklerde, kreşlerde ve okullarda dolu.

saklanan tıbbi kayıtlar tıp kurumu 5 yıldır.

Önemli! Karttaki aşıların isimleri kısaltma ile yazılmıştır.

Aşı kartında belirtilenler:

• pasaport verileri;
• aşılama tarihi;
• ilaç, doz;
• aşılama yeri;
• sonuç, yerel reaksiyon;
• tıbbi muafiyetler;
• manipülasyonun reddi.

Belge aşıları onaylar. Anaokuluna, okula kabul edilmeden önce sunulur Eğitim kurumu diğer ülkelere gitmeden önce.

Örnek form

Aşılama tıbbi bir manipülasyondur. Aşılamadan önce, doktor hastaya bir belge verir - “Gönüllü bilgilendirilmiş onay aşıları uygulamak veya reddetmek. İçinde gerekli bilgi, başarısızlık durumunda ortaya çıkan riskler.

İndirmek gerekli açıklama burada yapabilirsiniz:

Birinci paragrafta, dolduran kişinin (yetişkin, çocuğun ebeveyni, vasisi) soyadı, adı, soyadı belirtilir.

İkinci paragraf diyor ki:

• aşının adı;
• "Kabul ediyorum" u vurgulayın;
• çocuğun soyadı, adı, soyadı, doğum tarihi;
• doldurucunun soyadı, adı, soyadı;
• Tarih İmza.

Belge iki nüsha halinde doldurulur. İlki içeride kalır tıp kurumu, ikincisi - hastada.

yokluğu ile özel biçim poliklinik başhekimi adına dilekçe yazılır. Şunları belirtmelidir:

• aşının adı;
• manipülasyon davranışını yöneten yasaları belirtin;
• onayı onaylayın;
• çocuğun verileri ve doğum tarihi;
• tamamlanma tarihi, imza.

Belgenin sonunda, hastanın aşılarla ilgili bilgilere, manipüle etmeyi reddetmesi durumunda sonuçlarına aşina olduğu belirtilmektedir. Başvuruyu kabul eden doktor tarih koyar ve imzalar.

Belge başvurusu

Belge tıp kurumunda tutulur. Rıza olmadığı takdirde doktorun aşı yapma hakkı yoktur. Uygun bir şekli olmayan manipülasyonlar için idari veya cezai yaptırım. Hastalar aşılar hakkında kendi kararlarını verirler. Doktor prosedür, aşı eksikliğinin sonuçları hakkında bilgi vermek, anket yapmak, muayene yapmak, manipülasyona kontrendikasyonları belirlemekle yükümlüdür. "Bilgilendirilmiş onam", doktorun haklarını korumasına olanak tanır.

Rusya Federasyonu'nda aşılama yasası

Tutma tıbbi prosedür yasaya uygun olarak yürütülür. Düzenlenmiş manipülasyon uygulaması, hastaların ve sağlık çalışanlarının haklarını korumalarına olanak tanır.

Aşıları düzenleyen yasalar:

• 323 sayılı "Rusya Federasyonu vatandaşlarının sağlığını korumanın temelleri üzerine";
• “Türkiye'de Tüberküloz Yayılımının Önlenmesi Hakkında Rusya Federasyonu» №77.

Aşı tıbbi müdahaledir. Hasta özel bir form imzalayarak aşı olmayı reddedebilir.

Kanun aşağıdaki durumlarda bir prosedür öngörmektedir:

• bir tıp kurumu lisans aldı;
• hastanın manipülasyon için herhangi bir kontrendikasyonu yoktur;
• kurulmuş sıhhi düzenlemeler;
• mevcut yazılı antlaşma hasta.

Doktor, aciliyet gerektiren durumlar dışında destekleyici bir belge olmadan manipülasyon yapmamalıdır. tıbbi müdahale. Bu gibi durumlarda, karar tıp kurumunun doktorları konseyi tarafından verilir.

Manipülasyondan yasal olarak nasıl kaçınılır?

Aşı, kanunen zorunlu tutulmayan tıbbi bir işlemdir. Reddetme, rıza ile aynı şekilde işlenir. Daha önce doktor hastaya doldurması için bir form veriyor, belge düzenlendikten sonra ortaya çıkan riskler hakkında bilgi aktarıyor.

Başvuru yapılabilir:

• yetişkin vatandaş;
• 15 yaşın altındaki bir çocuğun ebeveynleri;
• Muhafız.

Belge kliniğin başhekimi adına yazılır. AT resmi antetli kağıt ret, hasta için gerekli bilgiler belirtilir.

Alıştıktan sonra, doldurmaya başlarlar. Bir formun yokluğunda, bağımsız olarak bir başvuru hazırlanır.
Şunları içermelidir:

• doldurucunun pasaport bilgileri;
• aşının adı;
• eyalet yasaları reddetme hakkını tesis eder.

Tüm noktalardan sonra şunu yazmak gerekir. tıp çalışanı hastayı aşılama ve reddetmenin sonuçları hakkında bilgi verdi.

Bir feragat neyle sonuçlanır?

• işveren, bulaşıcı bir hastalığa yakalanma riski varsa, onu işe almama veya geçici olarak çıkarma hakkına sahiptir;
• salgınlar sırasında çocukların okul öncesi kurumlara ve okullara gitmeleri askıya alınır;
• Aşı kartının zorunlu olduğu bazı ülkelere giriş yasaktır.

İmmünoprofilaksinin olmaması, popülasyonda bağışıklığın azalmasına ve kontrollü hastalık seviyesinin artmasına neden olur.

Aşılama: yarar veya zarar

aşılama - etkili yöntem birçok hastalığın önlenmesi. Yabancı antijen içeren ilaçların piyasaya sürülmesinden sonra vücuda koruma sağlayan antikorlar üretilmeye başlanır. Doktorlar aşı olmayı öneriyor. İmmünoprofilaksi, kontrollü hastalıkların büyümesini ve salgın hastalıkların gelişimini önlemeye yardımcı olur. İlaçlarüretim sürecinde temizlenir, bu nedenle ciddi alerjik reaksiyonlara neden olmazlar.

• sıcaklık;
• önceki enjeksiyona reaksiyon - papül 8 cm;
• ilacın bileşenlerine alerjik reaksiyon.

Akut veya alevlenme dönemleri için aşılamayı erteleyin kronik hastalıklar normalleşmeden önce.

Manipülasyonun karşıtları, ilacın verilmesiyle ortaya çıkan komplikasyonların reddedildiğini iddia ediyor.

Doktor tavsiyesi. Aşı ihtiyacına karar vermeden önce bir tıp kurumuna danışmanız önerilir.

Bir anket, muayene, kontrendikasyonları belirledikten sonra, doktor aşılamanın yararları veya manipüle etmeyi reddetme konusunda önerilerde bulunacaktır.

Başvuru. Çocuklar için önleyici aşılar yapmak veya onları reddetmek için gönüllü bilgilendirilmiş onay

Sağlık Bakanlığının emri ve sosyal Gelişim RF
26 Ocak 2009 N 19n tarihli
"Önerilen gönüllü bilgilendirilmiş rıza modeli üzerine koruyucu aşılar veya çocukların terk edilmesi"

30 Haziran 2004 tarih ve 321 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi ile onaylanan Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Yönetmeliğinin 5.2.101 maddesi uyarınca (Rusya Federasyonu Toplanan Mevzuatı, 2004, N 28, Art. 2898) ve Rusya Federasyonu'ndaki çocuklarda spesifik profilaksi yoluyla kontrol edilen bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve azaltılması amacıyla şunları emrediyorum:

2. Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının sağlık makamlarının başkanlarına, koruyucu aşılar üzerinde çalışma düzenlerken, çocuklara yönelik koruyucu aşılar için gönüllü bilgilendirilmiş rıza örneğini kullanmalarını veya bu kararla onaylanan bunları reddetmelerini tavsiye edin.

Kayıt N 13846

Reşit olmayanlar için koruyucu aşılar, ebeveynlerin veya diğer yasal temsilcilerin onayı ile yapılır. Çocuklara yönelik önleyici aşılar için tavsiye edilen bir gönüllü bilgilendirilmiş onam örneği veya bunları almayı reddetme onaylandı.

Ebeveyn (yasal temsilci) aşının özüne, gerekliliğine ilişkin farkındalığını teyit eder, olası komplikasyonlar ve reddetmenin sonuçları Tıbbi bakım aşılama sırasında, sağlık çalışanlarının talimatlarının uygulanması hakkında.

Ek olarak, ebeveyn (yasal temsilci), aşı olmamasının ne gibi sonuçlara yol açabileceğinin farkında olduğunu teyit eder (bazı ülkelere seyahat yasağı, eğitim ve öğretim kurumlarına kabulün geçici olarak reddedilmesi). sağlık kurumları Kitlesel bulaşıcı hastalıklar veya salgın hastalık tehdidi durumunda, performansı bulaşıcı hastalıklara yakalanma riskinin yüksek olduğu, işe almanın reddedilmesi veya işten uzaklaştırma).

Rıza (ret) ayrıca bir doktor tarafından imzalanır. Reşit olmayanlar için koruyucu aşıların yapılmasına ilişkin tüm konulara açıklık getirdiğini ve tüm soruları yanıtladığını ifade eder.

Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 26 Ocak 2009 tarihli Emri N 19n "Çocuklar için koruyucu aşılara veya bunu yapmayı reddetmeye yönelik gönüllü bilgilendirilmiş rızanın tavsiye edilen örneğine ilişkin"

Kayıt N 13846

Bu Talimat, resmi yayın tarihinden 10 gün sonra yürürlüğe girecektir.

30 Haziran 2004 tarih ve 321 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi ile onaylanan Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Yönetmeliğinin 5.2.101 paragrafına göre (Rusya Federasyonu Mevzuatı Derlemesi) , 2004, No. 28, Art. 2898) ve Rusya Federasyonu'ndaki çocuklarda spesifik profilaksi yoluyla kontrol edilen bulaşıcı hastalıkları önlemek ve azaltmak için şunları emrediyorum:
1. Çocuklara koruyucu aşılar yapmak için tavsiye edilen gönüllü bilgilendirilmiş onam örneğini onaylayın veya eke göre bunları reddedin.
2. Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının sağlık makamlarının başkanlarına, koruyucu aşılarla ilgili çalışmaları düzenlerken, çocuklara yönelik koruyucu aşılar için gönüllü bilgilendirilmiş rıza örneğini kullanmalarını veya bu Kararla onaylanan bunları reddetmelerini tavsiye edin.

Bakan
T.A.GOLIKOVA

Başvuru
Rusya Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Emrine
26 Ocak 2009 tarihli No. 19n

1. Ben, aşağıda imzası bulunan __________________________________,

__________________________________________________ doğum yılı,
(15 yaşından büyük küçüklerin, 16 yaşından büyük küçük uyuşturucu bağımlılarının doğum yılını belirtiniz) Bir doktor tarafından bilgilendirildiğimi onaylıyorum:
a) profilaktik aşılamanın, bulaşıcı hastalıklara karşı spesifik bir bağışıklık oluşturmak için tıbbi bir immünobiyolojik preparatın insan vücuduna verilmesi olduğu;
b) önleyici aşılama ihtiyacı, aşılama sonrası olası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları;
c) zorunlu aşılar da dahil olmak üzere koruyucu aşılar sırasında tıbbi bakım hakkında tıbbi kontrol aşılanmadan önce 18 yaşının altında reşit olmayan (ve gerekirse - tıbbi muayene), Programda yer alan devlet garantileri Rusya Federasyonu vatandaşlarına ücretsiz tıbbi bakım sağlanması ve devlet ve belediye kurumlarıücretsiz sağlık;
d) sağlık çalışanlarının talimatlarının uygulanması hakkında.
2. 5. maddenin 2. fıkrası uyarınca, Federal yasa 17 Eylül 1998 tarihli N 157-FZ "Bulaşıcı hastalıkların immünoprofilaksisi hakkında"<1>önleyici aşıların olmaması şunları gerektirir: vatandaşların uluslararası sağlık düzenlemelerine uygun olarak kaldıkları ülkelere seyahat etmelerinin yasaklanması veya Uluslararası anlaşmalar Rusya Federasyonu özel koruyucu aşılar gerektirir;
kitlesel bulaşıcı hastalıklar veya salgın tehdidi durumunda vatandaşları eğitim ve sağlığı iyileştiren kurumlara kabul etmenin geçici olarak reddedilmesi; performansı bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yüksek olan vatandaşların işten çıkarılması veya işten çıkarılması için vatandaşları işe almayı reddetme (15 Temmuz 1999 tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı N 825 “Listenin onaylanması üzerine) performansı bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yüksek olan ve gerektiren işler zorunlu profilaktik aşılar"<2>).
Herhangi bir soru sorma fırsatım oldu ve tüm sorulara kapsamlı cevaplar aldım.

Önleyici aşılama ihtiyacı hakkında tam bilgi almış olmak _________________________________,
(aşı adı)
olası aşılama reaksiyonları ve aşılama sonrası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları, tüm terimlerin anlamını anladığımı onaylıyorum ve:
aşı olmayı gönüllü olarak kabul etmek<3> _____________________
(aşı adı)
(Kendi isteğimle aşı olmayı reddediyorum ______________________)
(aşı adı)
küçük _________________________________.
(15 yaşından küçük bir küçüğün / 16 yaşından küçük bir küçük uyuşturucu bağımlısının soyadı, adı, soyadı ve doğum yılı belirtilir)

Ben, aşağıda imzası bulunan<4> _____________________________________
(ebeveynin soyadı, adı, soyadı (diğer yasal temsilci 15 yaşından küçük çocuk, 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlısı olan çocuk) / 15 yaşından küçük çocuk, 16 yaşından büyük uyuşturucu bağımlısı olmayan çocuk)

Tarih _____________________ __________________
(imza)

Reşit olmayanlar için koruyucu aşıların yapılmasına ilişkin tüm soruları netleştirdiğimi ve tüm soruları yanıtladığımı beyan ederim.

Hekim ____________________________ _________ Tarih ______________
(soyadı, adı, soyadı) (imza)

——————————————————————————————————————————————
<1>Rusya Federasyonu Mevzuatı Koleksiyonu, 1998, N 38, Art. 4736; 2000, No.33, art. 3348; 2003, N 2, art. 167; 2004, N 35, Art. 3607; 2005, N 1 (bölüm I), Mad. 25; 2006, N 27, art. 2879; 2007, N 43, art. 5084; 49, Art. 6070; 2008, N 30 (bölüm II), art. 361; N 52 (bölüm I), art. 6236; 2009, N 1, art. 21.
<2>Rusya Federasyonu Mevzuatı Koleksiyonu, 1999, N 29, Art. 3766.
<3>Geçerli olan her şeyin altını çizin.
<4>15 yaşından küçükler ve 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlıları için doldurulacaktır.

Yeni makaleler ve malzemeler

Popüler malzemeler

ÇOCUKLARA ÖNLEYİCİ AŞILAMALARA GÖNÜLLÜ BİLGİLENDİRİLMİŞ İZİN VEYA GERÇEKLEŞTİRİLMESİ )/ 15 yaş üstü reşit olmayan, 16 yaş üstü uyuşturucu bağımlısı reşit olmayan) yaş, reşit olmayan ve 16 yaşından büyük uyuşturucu bağımlısı) Bir doktor tarafından aşağıdaki hususlarda bilgilendirildiğimi (ve) onaylıyorum: a) profilaktik aşılama, spesifik bağışıklık oluşturmak için insan vücuduna tıbbi immünobiyolojik bir preparatın verilmesidir. bulaşıcı hastalıklara; b) önleyici aşılama ihtiyacı, aşılama sonrası olası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları; c) Ücretsiz Tıbbi Hizmet Sağlanması için Devlet Garantileri Programına dahil olan, aşılamadan önce 18 yaşın altındaki bir küçüğün zorunlu tıbbi muayenesi (ve gerekirse tıbbi muayene) dahil olmak üzere koruyucu aşılar sırasında tıbbi bakım hakkında Rusya Federasyonu Vatandaşlarına bakım ve devlet ve belediye sağlık kurumlarında ücretsiz olarak sağlanmaktadır; d) sağlık çalışanlarının talimatlarının uygulanması hakkında. 2. 17 Eylül 1998 N 157-FZ "Bulaşıcı Hastalıkların İmmünoprofilaksisi Hakkında" 1 tarihli Federal Yasanın 5. Maddesinin 2. Fıkrası uyarınca, koruyucu aşıların olmamasının şunları gerektirdiği konusunda bilgilendirildim: vatandaşların uluslararası sağlık düzenlemeleri veya Rusya Federasyonu'nun uluslararası anlaşmaları uyarınca özel koruyucu aşıların gerekli olduğu ülkelere seyahat; kitlesel bulaşıcı hastalıklar veya salgın tehdidi durumunda vatandaşları eğitim ve sağlığı iyileştiren kurumlara kabul etmenin geçici olarak reddedilmesi; performansı bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yüksek olan vatandaşların işten çıkarılması veya iş için vatandaşları işe almayı reddetme (15 Temmuz 1999 tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı N 825 "Listenin onaylanması üzerine) performansı yüksek bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski ile ilişkili olan ve zorunlu koruyucu aşılar gerektiren işler. Herhangi bir soru sorma fırsatım oldu ve tüm sorulara kapsamlı cevaplar aldım. Önleyici bir aşılama ihtiyacı hakkında tam bilgi almış olarak ________________________________________________________________, (aşı adı) olası aşılama reaksiyonları ve aşılama sonrası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları, tüm terimlerin anlamını anladığımı onaylıyorum ve: Gönüllü olarak katılıyorum aşıya 3 _____________________ (aşı adı) ( ___________________________________ tarafından aşı olmayı gönüllü olarak reddediyorum) (aşı adı) reşit olmayan ______________________________________________________. (15 yaş altı küçüğün / 16 yaş altı küçük uyuşturucu bağımlısının soyadı, adı, soyadı ve doğum yılı) 15 yaşında, 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlısı çocuk) / a 15 yaş üstü reşit olmayan, 16 yaş üstü uyuşturucu bağımlısı reşit olmayan) Tarih _____________________ __________________ (imza) Reşit olmayan çocuğa koruyucu aşıların yapılması ile ilgili tüm hususları açıkladığıma ve cevaplarını verdiğimi beyan ederim. tüm sorular Doktor ____________________________ _________ Tarih ______________ (soyadı, adı, soyadı) (imza)

1 Rusya Federasyonu Mevzuatı Koleksiyonu, 1998, N 38, art. 4736; 2000, No.33, Art. 3348; 2003, N 2, Art. 167; 2004, N 35, Art. 3607; 2005, N 1 (bölüm I), Mad. 25; 2006, N 27, art. 2879; 2007, N 43, Art. 5084; 49, Art. 6070; 2008, N 30 (bölüm II), art. 361; N 52 (bölüm I), Mad. 6236; 2009, N 1, art. 21.

2 Rusya Federasyonu Mevzuatı Koleksiyonu, 1999, N 29, Art. 3766.

3 Uygun şekilde altını çizin.

4 15 yaşından küçükler ve 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlıları için doldurulacaktır.

Çocuklar için önleyici aşılar yapmak veya onları reddetmek için gönüllü bilgilendirilmiş onay

1. Ben, aşağıda imzası bulunan _____________________________________ _____________________________________________________________________ (15 yaşından küçük, 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlısı reşit olmayan reşit olmayan ebeveynin (diğer yasal temsilcisi) soyadı, adı, soyadı) / reşit olmayan reşit 15 yaşından küçük, 16 yaşından büyük uyuşturucu bağımlısı) ________________________________________________________________ doğum yılı, (15 yaşından büyük küçük, 16 yaşından büyük küçük uyuşturucu bağımlısı) bir doktor tarafından: a) önleyici aşılamanın, bulaşıcı hastalıklara karşı spesifik bir bağışıklık oluşturmak için tıbbi bir immünobiyolojik preparatın insan vücuduna sokulması olduğu; b) önleyici aşılama ihtiyacı, aşılama sonrası olası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları; c) Ücretsiz Tıbbi Hizmet Sağlanması için Devlet Garantileri Programına dahil olan, aşılamadan önce 18 yaşın altındaki bir küçüğün zorunlu tıbbi muayenesi (ve gerekirse tıbbi muayene) dahil olmak üzere koruyucu aşılar sırasında tıbbi bakım hakkında Rusya Federasyonu Vatandaşlarına bakım ve devlet ve belediye sağlık kurumlarında ücretsiz olarak sağlanmaktadır; d) sağlık çalışanlarının talimatlarının uygulanması hakkında. 2. 17 Eylül 1998 tarihli N 157-FZ "Bulaşıcı Hastalıkların Bağışıklanması Hakkında" * (1) Federal Yasasının 5. Maddesinin 2. paragrafı uyarınca koruyucu aşıların olmamasının şunları gerektirdiği konusunda bilgilendirildim: vatandaşların uluslararası sağlık düzenlemelerine veya Rusya Federasyonu'nun uluslararası anlaşmalarına uygun olarak kalmanın özel koruyucu aşılar gerektirdiği ülkelere seyahat; kitlesel bulaşıcı hastalıklar veya salgın tehdidi durumunda vatandaşları eğitim ve sağlığı iyileştiren kurumlara kabul etmenin geçici olarak reddedilmesi; performansı bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski yüksek olan vatandaşların işten çıkarılması veya iş için vatandaşları işe almayı reddetme (15 Temmuz 1999 tarihli Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı N 825 "Listenin onaylanması üzerine) performansı yüksek bulaşıcı hastalıklara yakalanma riski ile ilişkili olan ve zorunlu koruyucu aşılar gerektiren işler" * (2)). Herhangi bir soru sorma fırsatım oldu ve tüm sorulara kapsamlı cevaplar aldım. Önleyici bir aşılama ihtiyacı hakkında tam bilgi almış olarak ________________________________________________, (aşı adı) olası aşılama reaksiyonları ve aşılama sonrası komplikasyonlar, reddetmenin sonuçları, tüm terimlerin anlamını anladığımı onaylıyorum ve: aşılar) ( I voluntarily refuse to be vaccinated by ________________________________________________________________________, (name of the vaccination) to a minor ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. (indicate the surname, name, patronymic and year of birth of a minor under the age of 15 / a minor with drug addiction under the age /16) Ben, aşağıda imzası bulunan(lar) *(dört) _____________________________________ _______________________________ ________________________________________ (15 yaşından küçük, 16 yaşından küçük uyuşturucu bağımlısı olan reşit olmayan kişinin ebeveyninin (diğer yasal temsilcisinin) soyadı, adı, soyadı) / 15 yaşından büyük reşit olmayan, 16 yaş üstü uyuşturucu bağımlılığı) Tarih ___________________ ______________________ ( imza) Reşit olmayanlar için koruyucu aşıların yapılmasına ilişkin tüm hususları açıkladığımı ve tüm soruları yanıtladığımı beyan ederim. Doktor ___________________________ ___________ Tarih ______________ (soyadı, adı, soyadı) (imza)