Medicinos atsisakymo forma. Savanoriškas sutikimas dėl medicininės intervencijos: pavyzdys ir pavyzdys. Iš kurio medaus. paslaugos gali būti atšauktos

2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos įsakymas N 1177n „Dėl informavimo teikimo tvarkos patvirtinimo savanoriškas sutikimas dėl medicininės intervencijos ir atsisakymo medicininė intervencija santykiuose tam tikrų tipų medicininės intervencijos, informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininės intervencijos formos ir medicininės intervencijos atsisakymo formos“ (su pakeitimais ir papildymais)

sveikatos apsauga

2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos įsakymas N 1177n
„Dėl informuoto savanoriško sutikimo medicininei intervencijai davimo ir atsisakymo duoti medicininę intervenciją, kai tai susiję su tam tikromis medicininės intervencijos rūšimis, tvarkos, informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininės intervencijos formų ir atsisakymo nuo medicininės intervencijos formų patvirtinimo“

Su pakeitimais ir papildymais iš:

informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininių intervencijų, įtrauktų į 2 priedo sąrašą, forma;

atsisakymo atlikti medicininės intervencijos rūšį, įtrauktą į Tam tikrų medicininių intervencijų rūšių sąrašą, kuriai piliečiai duoda informuotą savanorišką sutikimą rinkdamiesi gydytoją ir medicinos organizaciją pirminei sveikatos priežiūrai gauti, pagal N 3 priedą.

Į IR. Skvorcova

Registracija N 28924

Norėdami gauti pirminę sveikatos priežiūrą, piliečiai (jų įstatyminiai atstovai), rinkdamiesi gydytoją ir medicinos organizaciją, duoda informuotą savanorišką sutikimą medicininei intervencijai.

Pateikiamos sutikimo dėl medicininės intervencijos ir atsisakymo jos formos.

Sutikimas išduodamas pirmą kartą susisiekus su medicinos organizacija. Prieš ją gaunant, pacientui suteikiama visa turima informacija apie medicininės pagalbos teikimo tikslus ir būdus, apie su ja susijusią riziką, galimybės medicininė intervencija, jos pasekmės, įskaitant komplikacijų tikimybę. Taip pat pranešama apie laukiamus medicininės priežiūros rezultatus.

Jei pilietis atsisako medicininės intervencijos, jam paaiškinama galimos pasekmės toks sprendimas, įskaitant ligos komplikacijų (būklės) išsivystymo tikimybę.

Informuotas savanoriškas sutikimas įrašomas į paciento medicininę dokumentaciją ir galioja visą pirminės sveikatos priežiūros laikotarpį pasirinktoje medicinos organizacijoje.

Piliečiai turi teisę atsisakyti vienos ar kelių medicininių intervencijų rūšių arba reikalauti jas nutraukti (išskyrus tam tikrus atvejus: pavyzdžiui, tai netaikoma asmenims, kenčiantiems nuo sunkių psichikos sutrikimų ir nusikaltėliams).

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. gruodžio 20 d. įsakymas N 1177n „Dėl informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininės intervencijos ir atsisakymo atlikti medicininę intervenciją tvarkos patvirtinimo, informuoto savanoriško sutikimo formų į medicininę intervenciją ir medicininės intervencijos atsisakymo formas“

Registracija N 28924

Šis įsakymas įsigalioja praėjus 10 dienų nuo jo oficialaus paskelbimo dienos.

Tarp pagrindinių paciento teisių, įtvirtintų įstatymų leidybos lygmuo, ypatingas dėmesys nusipelnė medicininio gydymo. AT tam tikros situacijos, be pacientų, šia teise naudojasi arba jų tėvai, arba teisėti atstovai.

Verta manyti, kad galite ne tik atsisakyti medicininės procedūros, bet ir reikalauti nutraukti savo elgesį (taip gali nutikti, jei pacientas mano, kad dėl taikomų gydymo metodų pablogėjo jo sveikata arba jie yra nepriimtini dėl religinių įsitikinimų).

Kas turi teisę atsisakyti medicininės pagalbos?

Šiuo metu galiojančių medicinos teisės aktų normos nustato, kad pirmiausia reikia atsisakyti Medicininė priežiūra arba pats pacientas gali reikalauti nutraukti jo teikimą. Taip pat tam tikrais atvejais teisę informuotai atsisakyti medicininės intervencijos turi asmens tėvai arba teisėti atstovai.

Tokios situacijos apima:

audinių ir organų transplantacijos poreikis asmeniui, nesulaukusiam pilnametystės;
poreikis teikti specializuotą narkomanijos gydymą jaunesniam nei 18 metų asmeniui, sergančiam priklausomybe nuo narkotikų;
nepilnamečio medicininė apžiūra, kai reikia nustatyti apsinuodijimo toksine ar narkotinėmis medžiagomis faktą.

Be to, sprendimą, ar turi priimti jaunesnių nei 15 metų vaikų tėvai. O dėl neveiksnių asmenų, kurie tokiais buvo pripažinti nustatyta galiojančius teisės aktus nutartį, tokius sprendimus priima jų atstovai pagal įstatymą.

Medicinos atsisakymo forma

Atsisakymas atlikti tam tikras medicinines procedūras, pacientas ar jo atstovas pagal įstatymą privalo užpildyti nustatytos formos formą. Reikėtų nepamiršti, kad šis dokumentas sudaromas dalyvaujant medicinos darbuotojui ir jam tiesiogiai dalyvaujant, o vėliau saugomas kartu su paciento medicininiais įrašais.

Reikėtų nepamiršti, kad galima atsisakyti tokių medicininių intervencijų, kurioms pagal galiojančių teisės aktų normas reikalingas asmenų, kuriems jos taikomos, sutikimas.

Pagrindiniai atsisakymo atlikti įvairių rūšių medicinines intervencijas principai yra šie:

savanoriškumas – reiškia, kad pacientas savarankiškai, savo noru ir be prievartos atsisako taikyti tam tikrus gydymo metodus ir metodus, kurie praktikoje taikomi pagal protokolus;
informacijos turinys – reiškia, kad pacientas žino visas galimas pasekmes, atsirandančias atsisakius medicininės intervencijos tam tikrame gydymo etape.

Kaip taisyklė, paaiškinti tam tikros rūšies atsisakymo pasekmes medicinos paslaugos atlieka už pacientą atsakingas gydantis gydytojas. Jis privalo objektyviai ir kiek įmanoma išsamiau paaiškinti, prie ko toks atsisakymas gali lemti, kaip tai paveiks stacionare ar ambulatoriškai besigydančio asmens sveikatos būklę.

Gydymo įstaigos reakcija į atsisakymą atlikti medicinines procedūras

Paprastai darbuotojai gydymo įstaiga gavę atsisakymą atlikti medicinines manipuliacijas tiesiogiai iš paciento ar jo teisėto atstovo, jie turi kuo prieinama forma paaiškinti visas galimas tokių veiksmų pasekmes. Faktas yra tas, kad toli gražu ne visada atsisakoma atlikti tam tikras procedūras medicininio pobūdžio gali turėti teigiamas rezultatas ligoniui.

Tam tikrais atvejais (būtent kai reikalinga medicininė pagalba norint išvengti mirties) gydymo įstaiga turi teisę teismo tvarka ginčyti tokio trukdymo neigimą.

Paaiškintina, kad čia nekalbama apie situacijas, kai pacientui reikia skubios pagalbos, tokiais atvejais ji suteikiama medicinos darbuotojai be paciento sutikimo).

Tokia gydymo įstaigos galimybė veikia kaip savotiška apsaugos garantija teisėtų interesų asmenys, kuriems reikalinga medicininė priežiūra. Jei medicinos organizacija gali teisme įrodyti, kad pacientui reikia manipuliacijų, kurių jis atsisakė rašymas, tuomet bus priimtas atitinkamas sprendimas, kurio pagrindu jam bus suteikta reikiama pagalba.

Įstatymas gina ir neveiksnių asmenų interesus. Štai kodėl, jei teisinis atstovas toks asmuo buvo suteiktas savanoriškas atsisakymas nuo medicininės intervencijos, tada ne vėliau kaip kitą dieną globos ir rūpybos institucijos į laiku.

Tai daroma siekiant sudaryti sąlygas šių įstaigų atstovams pilnai suprasti situaciją, o prireikus tokį atsisakymą užginčyti pateikdamas pareiškimą teismui.

Situacijos, kurios atmeta galimybę atsisakyti medicininių procedūrų

Galiojančių teisės aktų normos nustato nemažai atvejų, kai medicininės intervencijos galimybė nepriklauso nuo paciento ar jo teisėtų atstovų noro. Jų sąraše yra:

nepaprastosios būklės, kurioms būdinga grėsmė žmogaus gyvybei arba buvimas tokioje būsenoje, kai nėra galimybės išreikšti savo požiūrio į tam tikras medicinines procedūras;
negalavimai, keliantys pavojų kitiems;
teismo psichiatrijos ar teismo medicinos ekspertizės būtinybė;

Asmenys, padarę nusikalstamas veikas, taip pat neregistruojami nustatyta tvarka.

Visais minėtais atvejais, net jei medicinos darbuotojui atsisakoma medicininės intervencijos, jis turi teisę į tai nekreipti dėmesio.

Tais atvejais, kai pacientas primygtinai reikalauja atsisakyti arba kai situacija yra prieštaringa, ginčą galima išspręsti teisme.

Tuo pačiu, minėtose situacijose, gydymo įstaigos darbuotojai, kol išsprendžiama galimybė taikyti vienokią ar kitokią medicininę intervenciją, privalo nustatyta tvarka teikti pagalbą. Sprendimą taikyti vienokias ar kitokias gydymo procedūras priima gydantis gydytojas. O tuo atveju, kai kyla abejonių (o šiuo metu yra), sprendimas priimamas kolektyviai (kartu su skyriaus vedėju ar šaukiamas specialistų konsiliumas).

Ką apima savanoriško medicininės intervencijos atsisakymo forma?

Atsižvelgiant į tai, kad atsisakymas atlikti medicininę intervenciją turėtų būti tik rašytinis, reikėtų nuspręsti, kokia informacija turi būti įtraukta į atsisakymo formą. Taigi, neatskiriamos dalys šį dokumentą yra toks:

Dokumento pavadinimas - viduryje nurodoma, kad tai yra tam tikrų rūšių medicininės intervencijos atsisakymas (procedūrų, kurioms reikalingas paciento sutikimas, sąrašas yra nustatytas įstatymų leidybos lygmeniu).
Paciento asmens duomenys – čia nurodoma paciento pavardė, vardas, patronimas, gimimo data, jo adresas.
Gydymo įstaigos pavadinimas – čia nurodykite gydymo įstaigos tipą ir nurodykite jos pavadinimą.
Medicininės intervencijos tipų sąrašas – tai gali būti vienos rūšies medicininės procedūros arba visas sąrašas. Viskas priklauso nuo to, kokios manipuliacijos būtinos paciento gydymo procese.
Pastaba dėl atsisakymo medicininės intervencijos pasekmių paaiškinimo – in be nesėkmės atsisakymo tekste turi būti nurodyta, kad medicinos darbuotojui (nurodomos jo pareigos, pavardė ir inicialai) buvo paaiškinta, kas gali reikšti atsisakymą atlikti tam tikras paciento būklei pagerinti skirtas procedūras.
Asmens, atsisakančio teikti tam tikras medicinos paslaugas, parašas – čia taip pat reikalingas parašo nuorašas – paciento ar jo teisėto atstovo pavardė ir inicialai.
Medicinos darbuotojo parašas – taip pat nurodykite pavardę ir inicialus.
Pasitraukimo data.

Reikėtų nepamiršti, kad dažniausiai medicininės intervencijos atsisakymo formą pateikia medicinos organizacija, o pacientas rankiniu būdu į ją įveda visą reikiamą informaciją.

Jei tai daro vienas iš tėvų arba gydomo asmens teisėtas atstovas, tai turi būti nurodyta atsisakymo tekste.

Ką reikia atsiminti paduodant atsisakymą savanoriškai įsikišti?

Nereikia galvoti, kad atsisakęs atlikti tam tikras medicinines procedūras, pacientas vėliau negalės jomis pasinaudoti.

Įstatymas gina gydymo įstaigoje besigydančių asmenų teises, todėl jie bet kada gali persigalvoti ir persigalvoti dėl medicininės pagalbos teikimo ir gydymo paslaugų teikimo.

Jeigu asmuo mano, kad atsisakęs medicininės intervencijos pasielgė neprotingai, jis gali bet kada atšaukti tokį atsisakymą, duodamas sutikimą tam tikroms medicininėms manipuliacijoms.

Atsisakymo pateikti prašymą dėl medicininės intervencijos pasekmės

Reikia atsiminti, kad vengimas registruoti atsisakymą nuo Įvairios rūšys medicininės manipuliacijos sukelia neigiamų pasekmių, visų pirma, gydymo įstaigai (nes prievolė pildyti visą medicininę dokumentaciją priskirta gydymo įstaigai).

Tai taikoma ne tik vyriausybines organizacijas teikiant medicinos paslaugas, bet ir privačioms klinikoms.

Už tokius pažeidimus numatytos priemonės. administracinė atsakomybė kaip:

įspėjimai – naudojami tais atvejais, kai pirmą kartą buvo vengiama išduoti atsisakymą;
bauda - jos dydis negali viršyti 200 tūkstančių rublių;
veiklos sustabdymas – kaip taisyklė, jie naudojami situacijose, kai tai vyksta sistemingai.

Atsakomybės rūšies pasirinkimas priklauso nuo pažeidimų skaičiaus, kaltės laipsnio įgalioti asmenys ir daugybė kitų veiksnių.

Nemokamas klausimas advokatui

Informacija svetainėje pateikiama tik informaciniais tikslais. Kiekviena situacija yra unikali ir reikalauja asmeninės patyrusio teisininko konsultacijos. Šioje formoje galite užduoti klausimą mūsų medicinos teisininkams.

Šiuolaikinė medicina nėra tobula ir gana dažnai pasitaiko situacijų, kai pacientas suteiktos pagalbos atsisako. Kaip elgtis šiuo atveju, išsamiai aprašyta teisės aktuose Rusijos Federacija. 2011 m. lapkričio 21 d. Federalinis įstatymas Nr. 323-FZ „Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje pagrindų“ atspindi visą informaciją apie paciento teises, įskaitant teisę atsisakyti medicininės intervencijos. Siūlomoje medžiagoje visi aspektai bus išsamiai apsvarstyti galiojantis įstatymas, taip pat atsisakymo nuo medicininės intervencijos tvarka bei situacijos, kai pagalbos atsisakyti negalima.

Kas turi teisę atsisakyti medicininės intervencijos

20 straipsnis federalinis įstatymas„Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų“ išsamiai aprašomos visos žmonių grupės, turinčios teisę atsisakyti medicininės intervencijos. Jie apima:

pats potencialus pacientas;

vienas iš potencialaus paciento teisėtų atstovų.

Minėtame įstatyme išsamiai aptariamos visos asmenų grupės, kurių atžvilgiu teisėti atstovai gali atsisakyti medicininės intervencijos. Šios asmenų kategorijos apima:

nepilnamečiai pacientai iki 15 metų, taip pat nuo narkotikų priklausomi pacientai iki 16 metų;

nepilnamečiams iki 18 metų amžiaus pacientams, kuriems reikalinga žmogaus organų ir audinių transplantacija;

teisiškai pripažinti nekompetentingi piliečiai, negalintys savarankiškai išreikšti savo valios ir atsisakyti medicininės intervencijos;

nepilnamečių paauglių, turinčių priklausomybę nuo narkotikų gydymo suteikimo metu, taip pat apžiūrą narkomanijos ar kitokio apsvaigimo būklei nustatyti.

Medicinos praktikoje dažnai pasitaiko situacijų, kai teisiniai atstovai pasirašo atsisakymą nuo medicininės intervencijos, o tai vėliau gali baigtis žmogaus mirtimi. Siekiant išvengti tokių situacijų, įstatymai aiškiai numato, kokius kriterijus turi pasirašyti atstovas pagal įstatymą. Dėl religinių įsitikinimų ar kitų priežasčių pasitaiko situacijų, kai tėvai ar kiti teisėti atstovai pasirašo atsisakymą nuo medicininės intervencijos.

Nekompetentingų pacientų teisėti atstovai privalo pranešti globos ir rūpybos institucijoms apie atsisakymą atlikti medicininę intervenciją, būtiną gyvybei išgelbėti. Informacija turi būti pateikta globotinio gyvenamojoje vietoje kitą dieną po atsisakymo pasirašymo.

AT išskirtiniais atvejais gydantis gydytojas turi teisę kreiptis į teismą, siekdamas apsaugoti pacientų sveikatą ir išgelbėti žmogaus gyvybę, nepaisant įstatyminių atstovų sprendimo.

Iš kurio medaus. paslaugos gali būti atšauktos

Prieš atliekant medicininę intervenciją, gaunamas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininės priežiūros teikimo. Daugiau informacijos apie paciento sutikimo išdavimo tvarką rasite straipsnyje nuorodoje.

Nepaisant to, kad savanoriškas informuotas sutikimas pasirašomas pirmojo kontakto metu, pacientas gali atsisakyti medicininės intervencijos bet kuriame jos etape. Remiantis Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. gruodžio 20 d. įsakymo Nr. 1177n dėl informuoto sutikimo dėl medicininės intervencijos 9 ir 10 punktais, yra dvi atsisakymo formos:

visiškas bet kokių medicininių paslaugų atsisakymas;
dalinis atsisakymas suteikti tam tikrą medicinos paslaugą.

Nepamirškite, kad teisės aktai taikomi ne tik gydymo įstaigoms, dalyvaujančioms valstybės garantijų nemokamai gauti gydymo paslaugas programoje, bet ir visoms gydymo įstaigoms, kurios vykdo teisinę medicinos praktiką.

Kiekvienas pacientas turi teisę nepriklausomi sprendimai visiškas ar dalinis atsisakymas teikti medicininę priežiūrą. Savo ruožtu visiško atsisakymo pasirinkimas iš tikrųjų reiškia bendradarbiavimo su pasirinkta klinika nutraukimą, todėl ši gydymo įstaiga neatsako už Jūsų gyvybę ir sveikatą.

Pacientui nusprendus pasirašyti atsisakymą atlikti medicininę intervenciją, gydančiam gydytojui ar kitam įstaigos darbuotojui turi būti suteikta išsami informacija apie pasekmes. sprendimas. Tikėtina paciento mirtis, galimos komplikacijos, taip pat kiti pasekmių variantai išdėstyti suprantama forma, nurodyta specialioje formoje.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija patvirtino atsisakymo teikti medicinos paslaugas formos formą (žr. nuotrauką žemiau).

Priimdamas sprendimą atsisakyti medicininės pagalbos, pacientas ar jo teisėti atstovai prisiima visą atsakomybę už galimą mirtina baigtis ir kitos pasekmės.

Medicininės intervencijos atsisakymo forma

Kaip sudaromas atsisakymas? Priėmusi sprendimą atsisakyti medicininės intervencijos, klinika surašo dokumentą, kurį pasirašo pacientas arba jo teisėtas atstovas, taip pat gydymo įstaigos darbuotojas. Atsisakymas priimtas rašymas ir pridedamas prie paciento medicininių dokumentų. Išsami pozicija dėl informuoto savanoriško sutikimo medicininei intervencijai davimo ir atsisakymo atlikti medicininę intervenciją, susijusią su tam tikromis medicininių intervencijų rūšimis, taip pat informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininių intervencijų rūšims formos, patvirtintos Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos gruodžio 20 d. , 2012 Nr.1177n. Šios taisyklės, kaip ir įstatymų patvirtintos formos, taikomos tik gydymo įstaigoms, dalyvaujančioms valstybės garantijų programoje. Organizacijos, teikiančios mokamos paslaugos ir ne programos dalyviai gali naudoti individualiai sukurtas formas, atsižvelgdami į Įstatymo Nr.323-FZ nuostatas. Tačiau absoliučiai visos gydymo įstaigos privalo gerbti pacientų teises atsisakyti medicininės intervencijos ir surašyti tai raštu.

Atvejai, kai neįmanoma atsisakyti medicininės intervencijos

Puiki sveikata – svarbus žmogaus gyvybės rodiklis, todėl su ja reikia elgtis atsargiai. Bet, deja, toli gražu ne visada įmanoma išsiversti be medicininės intervencijos. Gerai, jei renkatės gydytoją savarankiškai ir juo visiškai pasitikite, bet ką daryti, jei savanoriškai apsispręsti neįmanoma. Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnyje yra išsamiai išdėstytos situacijos, kai medicininė pagalba teikiama be paciento sutikimo, tai yra, atsisakyti įsikišti neleidžiama. Įstatyme konkrečiai aptariamos galimybės, kai medicinos paslaugos teikiamos nepasirašius savanoriško sutikimo:

paciento būklė sunki, jo gyvybei gresia pavojus ir reikalinga skubi pagalba, neįmanoma išreikšti noro;
skubios pagalbos teikimas nedalyvaujant teisiniams atstovams;
esant ligai, kuri kelia pavojų aplinkinių gyvybei ir sveikatai. Išsamus sąrašas aplinkai pavojingos ligos yra nurodytos Rusijos Federacijos Vyriausybės 2004 m. gruodžio 1 d. dekrete Nr. 715. Tai yra: žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukelta liga, nariuotakojų pernešama virusinė karštligė ir virusinė hemoraginė karštligė. , helmintozės, hepatitai B, C, difterija, lytiškai plintančios infekcijos, raupsai, maliarija, pedikuliozė, akariozė ir kitos infekcijos, liaukos ir melioidozė, juodligė, tuberkuliozė, cholera, maras;
sunkios psichikos ligos atveju;
prieš asmenis, padariusius nusikaltimus;
kai atliekama teismo medicinos ir teismo psichiatrijos ekspertizė.

Remdamasis Rusijos Federacijos teisės aktais, sprendimą dėl medicininės priežiūros teikimo gali priimti gydytojų taryba arba gydantis gydytojas. Jei konsultacijos surengti neįmanoma, o gydantis gydytojas nedrįsta prisiimti visos atsakomybės, teismo sprendimu medicinos pagalbą galima suteikti ir be paciento sutikimo.

Mokamų medicinos paslaugų teikimo ypatumai ir atsisakymas jas teikti

spalio 4 d., įsigaliojo 2012 m teisinės galios Rusijos Federacijos vyriausybės dekretas dėl mokamų medicinos paslaugų teikimo, todėl daugelis šiuolaikinių klinikų siūlo didžiulį paslaugų spektrą už tam tikrą mokestį. Potencialus pacientas sudaro mokamų medicinos paslaugų teikimo sutartį, kurią jis gali bet kada nutraukti remdamasis nutarimo 22 punktu. Jei sutartis nutraukiama paciento iniciatyva, medicinos organizacija privalo apie tai informuoti paslaugų vartotoją. Savo ruožtu pacientas privalo apmokėti visas medicinos organizacijos išlaidas, kurias ji patyrė sutarties vykdymo metu.

Jeigu suteiktos paslaugos pacientą pilnai tenkina ir sutartis tęsiasi, tai pasibaigus gydymui pacientui išduodami visi dokumentai. Gydytojų išvada dėl sveikatos būklės, sutarties kopija, išrašai apie mokamų paslaugų kokybę ir asmens būklę jas atlikus. Reikia atsiminti, kad gydantis gydytojas turi informuoti pacientą, kad jis gali gauti viską reikalingos paslaugos visiškai nemokama kaip programos dalis valstybės garantija. Pacientas turėtų žinoti apie alternatyvą – nemokamą gydymą, o atsisakymas sudaryti sutartį dėl mokamų paslaugų neapriboja jo teisių gauti visą medicininę pagalbą.

Apsvarsčius viską detaliai teisės aktų pasirašant atsisakymą atlikti medicininę intervenciją, verta paminėti:

medicininė pagalba bus suteikta bet kokiu atveju;
pilietis turi teisę pats pasirinkti gydymo įstaigą, taip pat dėl įvairių aplinkybių atsisakyti teikiamų paslaugų;
mokamų medicinos paslaugų teikimo sutarties pasirašymas yra nemokama gydymo alternatyva ir negali būti pasiūlyta pacientui, kaip vienintelis kelias gauna medicininę priežiūrą.

Parengė "Personal Rights.ru"

vieningą paketą
informuotas paciento sutikimas (atsisakymas).

(arba jo atstovas)

Pagal 2011 m. lapkričio 21 d. federalinį įstatymą Nr. 323-FZ „Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje pagrindų“, siekiant užtikrinti piliečių teises: į informacijos apie tai, kad pacientas kreipėsi dėl medicininės pagalbos, konfidencialumą ir kitą informaciją, kurią perdavė jam; dėl informuoto savanoriško sutikimo, kaip išankstinės medicininės intervencijos ir atsisakymo ją atlikti, įvedimo ir naudojimo vieningos formos dokumentus, skirtus teisinė pagalba gydymo ir diagnostikos procesas medicinos organizacijoje (MO) (1-7 priedai).

Jeigu pacientas ar jo teisėtas atstovas atsisako dokumentacija privatus teisinius santykius Gynybos ministerijoje užregistruokite atsisakymą ligoninėje, surašydami aktą komisijoje, kurią sudaro: Maskvos srities medicinos skyriaus vedėjo pavaduotojas, skyriaus vedėjas, gydantis arba budintis gydytojas. Teikiant ambulatorinę priežiūrą komisijos, patvirtintos medicinos organizacijos vadovo įsakymu.

Priedas Nr.1/1 (poliklinika)

^ INFORMUOTA SAVANORIA

Gimimo metai, gyvenamoji vieta:

- Man pagal mano valią buvo pateikti išsamūs ir išsamūs paaiškinimai apie pobūdį, sunkumą ir galimos komplikacijos mano liga (sveikata atstovaujama).

Savo noru sutinku:

1. Apklausa, įskaitant nusiskundimų nustatymą, anamnezės rinkimą.

2. Apžiūra, įskaitant palpaciją, perkusiją, auskultaciją, rinoskopiją, faringoskopiją, netiesioginę laringoskopiją, makšties tyrimą (moterims), tiesiosios žarnos tyrimą.

3. Antropometriniai tyrimai.

4. Termometrija.

5. Tonometrija.

6. Neinvaziniai regos organų ir regos funkcijų tyrimai.

7. Neinvazinis klausos organų ir klausos funkcijų tyrimas.

8. Nervų sistemos funkcijų (jutimų ir motorinių sričių) tyrimai.

9. Laboratoriniai tyrimo metodai, įskaitant klinikinį, biocheminį, bakteriologinį, virusologinį, imunologinį.

10. Funkciniai tyrimo metodai, įskaitant elektrokardiografiją, 24 valandų kraujospūdžio stebėjimą, 24 valandų elektrokardiogramos stebėjimą, spirografiją, pneumotachometriją, piko srauto matavimą, reoencefalografiją, elektroencefalografiją, kardiotokografiją (nėščiosioms).

11. Rentgeno tyrimo metodai, įskaitant fluorografiją (vyresniems nei 15 metų asmenims) ir rentgenografiją, ultragarsą, doplerografiją.

12. Įvadas vaistai kaip nurodė gydytojas, įskaitant į raumenis, į veną, po oda, į odą.

13. Medicininis masažas.

14. Kineziterapijos pratimai.

Kitų tyrimo ir gydymo metodų poreikis man bus paaiškintas papildomai;

- Esu informuotas (informuotas) apie medicininės pagalbos teikimo tikslus ir būdus, su jais susijusias rizikas, galimus medicininės intervencijos variantus, jos pasekmes, taip pat laukiamus medicininės pagalbos teikimo rezultatus. Man buvo suteikta galimybė užduoti klausimus apie medicininės intervencijos rizikos laipsnį ir gydytojas man pateikė aiškius, išsamius atsakymus. Esu informuotas (informuotas) apie diagnostinių ir gydomųjų procedūrų pobūdis ir neigiamas poveikis, netyčinės žalos sveikatai galimybė, taip pat tai, ką aš (atstovavau) turėsiu padaryti jas atliekant;

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

Priedas Nr. 1/2 (ligoninė)

^ INFORMUOTA SAVANORIA
SUTIKIMAS MEDICINOS INTERVENCIJAI

aš _________________________________________________________________

(pavardė, vardas, patronimas – visas)

informavo (pristatė), kad aš (atstovauju) esu paguldytas (paguldytas į ligoninę) skyriuje _______________________________________________________________________

(nurodykite skyriaus pavadinimą arba profilį)

Man pagal mano valią buvo pateikti išsamūs ir išsamūs paaiškinimai apie mano ligos pobūdį, sunkumą ir galimas komplikacijas (atstovaujamo asmens sveikatą);

Esu supažindintas (supažindintas) su šioje gydymo įstaigoje nustatyta gydymo ir apsaugos režimo tvarka bei taisyklėmis ir įsipareigoju jų laikytis;

Savanoriškai duodu sutikimą atlikti man (atstovaujama), pagal gydytojo receptą, diagnostinius tyrimus: bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, kraujo tyrimus dėl žmogaus imunodeficito viruso, virusinio hepatito, blyškiosios treponemos, bendros šlapimo analizės, elektrokardiografijos; rentgeno, ultragarso ir endoskopiniai tyrimai bei gydomosios priemonės: tablečių, injekcijų, infuzijų į veną vartojimas, diagnostinės ir gydomosios punkcijos, fizioterapinės procedūros. Papildymas iš Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012-04-23 įsakymo Nr.390n, kaip ir 1/1 priede, tačiau atsižvelgiant į ligoninę.

- Man buvo paaiškinta, kad vykdant medicininiai veiksmai, gali prireikti atlikti kitus ankstesnėje pastraipoje nenurodytus tyrimus ir medicinines manipuliacijas. Pasitikiu gydančiu gydytoju, kad jis priims tinkamą sprendimą ir atliks kitus veiksmus, kuriuos gydytojas mano esant reikalingas mano diagnozei nustatyti ir gydymo taktikai nustatyti;

- Esu informuotas (informuotas) apie medicininės pagalbos teikimo tikslus ir būdus, su jais susijusias rizikas, galimus medicininės intervencijos variantus, jos pasekmes, taip pat laukiamus medicininės pagalbos teikimo rezultatus. Man buvo suteikta galimybė užduoti klausimus apie medicininės intervencijos rizikos laipsnį ir gydytojas man pateikė aiškius, išsamius atsakymus. Esu informuotas (informuotas) apie diagnostinių ir gydomųjų procedūrų pobūdį ir neigiamą poveikį, netyčinio pakenkimo sveikatai galimybę, taip pat apie tai, ką aš (atstovaujau) turiu padaryti jas atliekant;

Man buvo įspėta (pranešta), kad man (atstovaujamam asmeniui) reikia reguliariai vartoti paskirtus vaistus ir kitus gydymo būdus, nedelsiant informuoti gydytoją apie sveikatos pablogėjimą, derinti su gydytoju bet kokius vaistus, kurie nėra išrašyti;

Esu įspėtas (įspėtas) ir žinau, kad gydymą gali apsunkinti atsisakymas gydytis, medicininio ir apsauginio režimo, medicinos darbuotojų rekomendacijų, vaistų vartojimo režimo nesilaikymas, neteisėtas medicinos instrumentų ir įrangos naudojimas, nekontroliuojamas savigydymas. apdoroti ir neigiamai paveikti sveikatos būklę;

- Man buvo pranešta (pranešta) apie būtinybę pranešti gydytojui apie visas su sveikata susijusias problemas, įskaitant apie alergines apraiškas ar individualų netoleravimą vaistams, apie visas traumas, operacijas, ligas, kurias aš (atstovavau) patyriau ir man žinomas, apie aplinkos ir gamybos veiksniai fizinio, cheminio ar biologinio pobūdžio, veikiantys mane (atstovaujami) per mano gyvenimą, apie priimtą vaistai Oi. Man pranešama (pranešama) apie poreikį teikti teisingą informaciją apie paveldimumą, taip pat alkoholio, narkotinių ir toksinių medžiagų vartojimą;

____________ sutinku (sutinku), kad kiti medicinos specialistai ir medicinos universitetų bei kolegijų studentai mane tikrintų tik medicinos, mokslo ar mokymosi tikslais, atsižvelgiant į medicininės paslapties išsaugojimą;

Aš perskaičiau (perskaičiau) ir sutinku (sutinku) su visomis šio dokumento, kurio nuostatos man buvo paaiškintos, punktais, supratau ir savanoriškai duodu sutikimą dėl tyrimo ir gydymo siūlomo tomo;

Įgalioju, jei reikia, suteikti informaciją apie mano diagnozę, ligos sunkumą ir pobūdį savo artimiesiems, teisėtiems atstovams, piliečiams: ______________

______________________________________________________________

Leidžiu atvykti į atstovaujamą vaiką ar asmenį, pripažintą neveiksniu gydymo įstaigoje šiems piliečiams: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

Sutikimas medicininei intervencijai (gydymui) jaunesniems nei 15 metų asmenims ir piliečiams, pripažintiems m. įstatyminis neveiksnaus įsakymo, duoti savo atstovams pagal įstatymą (tėvams, įtėviams, globėjams ar globėjams) nurodant vardą, pavardę, paso duomenis, šeimos santykiai pateikus jiems informaciją apie tyrimo rezultatus, ligos buvimą, jos diagnozę ir prognozę, gydymo būdus, su jais susijusią riziką, galimus medicininės intervencijos variantus, jų pasekmes ir gydymo rezultatus.

Nesant atstovų pagal įstatymą, sprendimą dėl gydymo būtinumo priima konsiliumas, o jei konsiliumo sušaukti neįmanoma - tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, po kurio praneša MO vadovas ir savaitgaliais, atostogos, vakaro ir nakties metu – atsakingas budintis gydytojas.

Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o gydymo poreikis yra neatidėliotinas, medicininės intervencijos piliečio interesais klausimą sprendžia konsiliumas, o jei neįmanoma sušaukti posėdžio. konsiliumas – tiesiogiai budinčio (budinčio) gydytojo, po to pranešant Krašto apsaugos ministerijos vadovui, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas budintis gydytojas ir teisėti atstovai.

______________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

"___" _________________ 20__

Paraiška №2

^
DĖL ANESTETIJOS TIEKIMO
MEDICININĖ INTERVENCIJA

aš _________________________________________________________________

(pavardė, vardas, patronimas – visas)

Gimimo metai, gyvenamoji vieta: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________

Savo noru sutinku elgtis už mane (atstovaujama):

______________________________________________________________

(anestezijos tipo pavadinimas, galimybė keisti anestezijos taktiką)

- Man buvo pranešta (pranešta) apie būtinybę pranešti gydytojui apie visas su sveikata susijusias problemasįskaitant alergines apraiškas arba individualų netoleravimą vaistams, maistui, buitinė chemija, gėlių žiedadulkės; apie visas mano (atstovaujama) patirtas ir man žinomas traumas, operacijas, ligas, anestezijos priemones; apie fizinio, cheminio ar biologinio pobūdžio aplinkos ir gamybos veiksnius, kurie veikia mane (atstovaujamą) per mano gyvenimą, apie vaistus, kuriuos vartoju. Man pranešama (pranešama) apie poreikį teikti teisingą informaciją apie paveldimumą, alkoholio, narkotinių ir toksinių medžiagų vartojimą;

Esu informuotas (informuotas) apie medicininės intervencijos anestezijos teikimo tikslus, pobūdį ir neigiamą poveikį, taip pat apie tai, ką aš (atstovavau) turėsiu padaryti ją įgyvendinant;

Esu įspėtas (įspėtas) apie rizikos veiksnius ir suprantu, kad anestezijos atlikimas medicininei intervencijai yra susijęs su širdies ir kraujagyslių, nervų, kvėpavimo ir kitų gyvybiškai svarbių organizmo sistemų sutrikimų, netyčinio sveikatos pakenkimo ir kt. neigiamų pasekmių.

Man buvo paaiškinta ir žinau, kad anestezijos priežiūros metu gali kilti nenumatytų aplinkybių ir komplikacijų. Šiuo atveju sutinku (sutinku), kad anestezijos tipą ir taktiką gydytojai gali keisti savo nuožiūra.

Aš perskaičiau (perskaičiau) ir sutinku (sutinku) su visomis šio dokumento nuostatomis, kurių nuostatos man buvo paaiškintos, supratau ir savanoriškai sutinku su anestezijos palaikymu medicininei intervencijai siūloma apimtimi.

Apie pasekmes _______________________________________________________

______________________________________________________________

(galimos komplikacijos anestezijos metu)

ir susijusią riziką, apie kurią informavo (informavo) gydytojas anesteziologas-reanimatologas:

______________________________________________________________

(anesteziologo-reanimatologo pavardė, vardas, patronimas)

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

Sutikimą dėl anestezijos medicininės intervencijos asmenims iki 15 metų ir piliečiams, pripažintiems nekompetentingais, duoda jų teisėti atstovai (tėvai, įtėviai, globėjai ar globėjai), nurodant vardą, pavardę, paso duomenis, šeimos santykius suteikus jiems informaciją apie galimas medicininės intervencijos galimybes, jų pasekmes ir gydymo rezultatus, atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę.

Nesant atstovų pagal įstatymą, sprendimą dėl medicininės intervencijos anestezijos teikimo priima konsiliumas, o jei konsiliumo sušaukti neįmanoma - tiesiogiai gydytojas anesteziologas-reanimatologas ir gydantis (budintis) gydytojas, po kurio pranešama MO viršininkas, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis - atsakingas budintis gydytojas ir teisėti atstovai.

Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o medicininė intervencija yra neatidėliotina, anestezijos palaikymo medicininės intervencijos metu, atsižvelgiant į piliečio interesus, klausimą sprendžia taryba, o jei neįmanoma sušaukti konsiliumas, tiesiogiai gydytojas anesteziologas-reanimatologas ir gydantis (budintis) gydytojas, vėliau pranešus Krašto apsaugos ministerijos vadovui, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas budintis gydytojas.

Papildoma informacija: ________________________________

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

Prašymas Nr.3

^ INFORMUOTAS SAVANORIŠKAS SUTIKIMAS
OPERACIJAI,

T.Ch. KRAUJO IR JO KOMPONENTŲ TRANSFUZIJA

aš _________________________________________________________________

(pavardė, vardas, patronimas – visas)

Gimimo metai, gyvenamoji vieta: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________

gydantis (tiriamas) _______________________ skyriuje

______________________________________________________________

(skyriaus pavadinimas, kambario numeris)

savanoriškai duoti sutikimą elgtis su manimi (atstovaujama)

Operacijos: _____________________________________________________________

______________________________________________________________

(medicininės intervencijos pavadinimas)

ir paprašykite medicinos organizacijos darbuotojų tai atlikti.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (supažindintas) su mano (atstovaujamu) atliktinos operacijos pobūdžiu. Jie man paaiškino, ir aš suprantu būsimo chirurginio gydymo ypatybes ir eigą.

Man buvo paaiškinta ir žinau, kad operacijos metu gali kilti nenumatytų aplinkybių ir komplikacijų. Šiuo atveju sutinku (sutinku), kad operacijos eigą gydytojai gali keisti savo nuožiūra.

Esu įspėtas (įspėtas) apie rizikos veiksnius ir suprantu, kad operacija susijusi su kraujo netekimo rizika, infekcinių komplikacijų galimybe, širdies ir kraujagyslių bei kitų gyvybiškai svarbių organizmo sistemų sutrikimais, netyčiniu sveikatos sutrikdymu ir kitais neigiamais būdais. rezultatus.

Esu įspėtas (įspėjamas), kad tam tikrais atvejais gali prireikti pakartotinių operacijų, t.sk. dėl galimų pooperacinių komplikacijų arba su ligos eigos ypatumais ir tam duodu sutikimą.

- Man buvo pranešta (pranešta) apie būtinybę pranešti gydytojui apie visas su sveikata susijusias problemas, įskaitant apie alergines apraiškas ar individualų netoleravimą vaistams, apie visas mano (atstovavo) patirtas ir man žinomas traumas, operacijas, ligas, įskaitant. ŽIV infekcijos, virusinio hepatito, tuberkuliozės, lytiškai plintančių infekcijų, fizinio, cheminio ar biologinio pobūdžio aplinkos ir gamybos veiksnių, turinčių įtakos man (atstovaujamam) per mano gyvenimą, vartotų vaistų, ankstesnių kraujo ir jo komponentų perpylimų. Man pranešama (pranešama) apie poreikį teikti informaciją apie paveldimumą, taip pat alkoholio, narkotinių ir toksinių medžiagų vartojimą.

Žinau, kad operacijos metu galimas kraujo netekimas ir _____ duodu sutikimą perpilti donoro ar auto (savo) kraują ir jo komponentus.

_____________ Sutinku (sutinku) fiksuoti operacijos eigą informacinėse laikmenose ir demonstruoti ją medicininį išsilavinimą turintiems asmenims tik medicinos, mokslo ar mokymosi tikslais, atsižvelgiant į medicininės paslapties išsaugojimą.

Man buvo suteikta galimybė užduoti klausimus apie operacijos riziką ir naudą, įskaitant. donoro ar auto (savo) kraujo ir/ar jo komponentų perpylimų, o gydytoja pateikė išsamius ir man suprantamus atsakymus.

Aš perskaičiau (perskaičiau) ir sutinku (sutinku) su visais šio dokumento punktais, kurių nuostatos man paaiškintos, suprantu ir savo noru duodu sutikimą __________________

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

Sutikimą su medicinine intervencija jaunesniems nei 15 metų asmenims ir nekompetentingais pripažintiems piliečiams duoda jų atstovai pagal įstatymą (tėvai, įtėviai, globėjai ar globėjai), nurodant vardą, pavardę, paso duomenis, giminaičių ryšius prieš tai informavus. jiems informaciją apie tyrimo rezultatus, ligos buvimą, jos diagnozę ir prognozę, gydymo metodus, su jais susijusias rizikas, galimas medicininės intervencijos galimybes, jų pasekmes ir gydymo rezultatus.

Nesant atstovų pagal įstatymą, sprendimą dėl medicininės intervencijos priima konsiliumas, o jei konsiliumo sušaukti neįmanoma - tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, vėliau pranešęs MO vadovui, o savaitgaliais švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas budintis gydytojas ir teisėti atstovai.

Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o medicininė intervencija yra neatidėliotina, jos įgyvendinimo klausimą piliečio interesais sprendžia taryba, o jeigu tarybos sušaukti neįmanoma - tiesiogiai budinčio (budinčio) gydytojo, po to pranešant Krašto apsaugos ministerijos vadovui, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakaro ir nakties metu – atsakingas budintis gydytojas.

Papildoma informacija: ____________________________________

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

"___" _________________ 20___

Prašymas Nr.4

^ ATŠALINIMAS
MEDICININĖ INTERVENCIJA

(pavardė, vardas, patronimas – visas)

Gimimo metai, gyvenamoji vieta: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________

gydantis (tiriamas) _______________________ skyriuje

______________________________________________________________

(skyriaus pavadinimas)

______________________________________________________________

Pagal savo valią atsisakau man atlikti medicininę intervenciją (atstovaujama).

Pagal mano valią man buvo suteikta visa ir išsami informacija apie mano ligos pobūdį, sunkumą ir galimas komplikacijas, įskaitant duomenis apie tyrimo rezultatus, ligos buvimą, jos diagnozę ir prognozę. , gydymo metodai, su jais susijusi rizika ir galimos medicininės intervencijos galimybės, jų pasekmės ir gydymo rezultatai;

Galimos mano atsisakymo (atstovaujamojo asmens atsisakymo) pasiūlytos medicininės intervencijos pasekmės man buvo išsamiai paaiškintos man prieinama forma. Žinau, kad medicininės intervencijos (gydymo) atsisakymas gali neigiamai paveikti mano (atstovaujamojo asmens) sveikatos būklę ir netgi lemti nepalankias pasekmes.

Galimos medicininės intervencijos atsisakymo pasekmės:

______________________________________________________________

(nurodyta gydytojo)

Papildoma informacija: ________________________________

______________________________________________________________

Aš perskaičiau (perskaičiau) ir sutinku (sutinku) su visomis šio dokumento nuostatomis, kurių nuostatos man buvo išaiškintos, mano suprastas ir savanoriškai, pasinaudodamas savo teise pagal straipsnyje 20 Federalinis įstatymas Nr. 323 „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų“, Atsisakau medicininės intervencijos (gydymo).

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

Pilietis ar jo teisėtas atstovas turi teisę atsisakyti medicininės intervencijos arba reikalauti ją nutraukti.

Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytais pagrindais ir tvarka DRAUDŽIAMA atsisakyti gydymo ar medicininės intervencijos asmenims, sergantiems ligomis, kurios kelia pavojų aplinkiniams, turintiems sunkių psichikos sutrikimų, arba asmenims, padariusiems socialiai pavojingas veikas. Rusijos Federacija.

Remiantis 1996 m. sausio 9 d. Federalinio įstatymo Nr. 3-FZ „Dėl“ 17 straipsnio 3 dalimi. radiacinė sauga gyventojų“ pilietis (pacientas) turi teisę atsisakyti medicininių rentgeno ir radiologinių procedūrų, išskyrus profilaktinius tyrimus, atliekamus epidemiologiškai pavojingoms ligoms nustatyti.

Remiantis 2001 m. birželio 18 d. Federalinio įstatymo Nr. 77-FZ „Dėl tuberkuliozės plitimo Rusijos Federacijoje prevencijos prevencijos“ 9 straipsnio 2 dalimi, TB pacientų ambulatorinis stebėjimas nustatomas neatsižvelgiant į tokių pacientų sutikimą. arba jų teisėti atstovai.

Remiantis 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 157-FZ 5 straipsnio 1 dalimi, piliečiai, vykdydami imunoprofilaktiką, turi teisę atsisakyti profilaktiniai skiepai. Profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: draudimą piliečiams keliauti į šalis, kuriose jie gyvena pagal tarptautines sveikatos taisykles arba tarptautines sutartis Rusijos Federacija reikalauja specialių profilaktinių skiepų; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos įstaigos masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis.

Atsisakius medicininės intervencijos, piliečiui arba jo teisėtam atstovui jam prieinama forma turi būti paaiškintos galimos pasekmės. Atsisakymas atlikti medicininę intervenciją, nurodant galimas pasekmes, dokumentuojamas medicininiuose dokumentuose ir pasirašomas piliečio ar jo teisėto atstovo, taip pat medicinos darbuotojo.

Jeigu asmens iki 15 metų tėvai ar kiti įstatyminiai atstovai atsisako, arba asmens įstatyminiai atstovai, pripažinti teisinė tvarka neveiksnus, nuo medicininės priežiūros, būtinos šių asmenų gyvybėms išgelbėti, gydymo įstaiga turi teisę kreiptis į teismą, kad būtų apginti šių asmenų interesai.

^ Atsisakė (atsisakė) pasirašyti savanoriško informuoto sutikimo atsisakyti medicininės intervencijos formą:

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

"___" _________________ 20___

Prašymas Nr.5

^ INFORMUOTA SAVANORIA
SUTIKIMAS SKIEPEI

aš _________________________________________________________________

(pavardė, vardas, patronimas – visas)

Gimimo metai, gyvenamoji vieta: ________________

______________________________________________________________

Savanoriškai duodu sutikimą paskiepyti mane/asmens, kurio teisėtas atstovas esu,

vakcinos: _________________________________ nuo _________________________

(įrašykite vakcinos ir ligos pavadinimą)

ir paprašyti, kad tai atliktų gydymo įstaigos darbuotojai.

Suprantu skiepų prasmę ir tikslą.

Iki skiepų aš (atstovauju) ūmių sveikatos nusiskundimų (temperatūra, skausmas, šaltkrėtis, stiprus silpnumas) neturiu.

Suprantu, kad skiepai yra profilaktinė medicininė priemonė, kuri sumažina riziką susirgti tam tikromis ligomis per tam tikrą laikotarpį nuo skiepijimo momento.

Man aišku ir aš sutinku, kad po vakcinacijos retai gali būti stebimos reakcijos į vakciną, kurios gali būti vietinės (paraudimas, sukietėjimas, skausmas, deginimas, niežėjimas injekcijos vietoje ir kt.) ir bendros (karščiavimas, negalavimas, šaltkrėtis ir kt.). Suprantu, kad komplikacijos po vakcinacijos (šokas, alerginės reakcijos ir kt.) gali būti itin retos, tačiau tokių reakcijų tikimybė yra daug mažesnė nei tikimybė susirgti nepageidaujamomis ligomis, kurių išvengiama skiepijant.

Žinau, kad remiantis 1998 m. rugsėjo 17 d. federaliniu įstatymu Nr. 157-FZ „Dėl imunizacijos nuo infekcinių ligų“, profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: draudimą piliečiams keliauti į šalis, kuriose būnama pagal tarptautines normas. Rusijos Federacijos sveikatos taisyklės ar tarptautinės sutartys reikalauja specialių profilaktinių skiepų; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos gerinimo įstaigas masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis.

Esu įspėtas (įspėtas) apie rizikos veiksnius ir kontraindikacijas skiepytis.

Esu susipažinęs (susipažinęs) su priemonėmis socialinė apsauga piliečių, kilus komplikacijoms po vakcinacijos.

Informavau sveikatos priežiūros darbuotoją apie ankstesnius skiepus, apie visas su sveikata susijusias problemas, įskaitant bet kokias alergines apraiškas ar individualų netoleravimą vaistams, apie visas mano (atstovaujamas) ir man žinomas ligas, apie fizinio žmogaus aplinkos ir gamybos veiksnius, cheminė ar biologinė prigimtis, turinti įtakos man (atstovaujamam) per mano gyvenimą, vartojami vaistai, reakcijų ar komplikacijų buvimas man (atstovaujamam) ir artimiems giminaičiams po ankstesnio skiepų skyrimo. Pranešta (pranešta) teisinga informacija apie paveldimumą, taip pat alkoholio, narkotinių ir toksinių medžiagų vartojimą.

Aš perskaičiau (perskaičiau) ir sutinku (sutinku) su visais šio dokumento punktais, kurių nuostatos man paaiškintos, suprantu ir savanoriškai duodu sutikimą skiepytis.

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

PASTABA:

Sutikimą medicininei intervencijai (skiepijimui) jaunesniems nei 15 metų asmenims ir nekompetentingais pripažintiems piliečiams duoda jų teisėti atstovai (tėvai, įtėviai, globėjai ar globėjai), nurodant vardą, pavardę, paso duomenis, šeimą. santykius suteikus jiems informaciją apie tyrimo rezultatus, ligos buvimą, jos diagnozę ir prognozę, gydymo metodus, su jais susijusią riziką, galimus medicininės intervencijos variantus, jų pasekmes ir gydymo rezultatus.

Nesant atstovų pagal įstatymą, sprendimą dėl medicininės intervencijos (skiepijimo) priima konsiliumas, o jei konsiliumo sušaukti neįmanoma - tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, po kurio praneša MO vadovas, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas budintis gydytojas ir teisėti atstovai.

Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o medicininė intervencija (skiepai) yra skubi, jos vykdymo piliečio interesais klausimą sprendžia taryba, o jei neįmanoma sušaukti konsiliumas – tiesiogiai budinčio (budinčio) gydytojo, po kurio praneša Krašto apsaugos ministerijos vadovas, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas budintis gydytojas.

Jeigu jaunesnio nei 15 metų asmens tėvai ar kiti atstovai pagal įstatymą arba asmens, pripažinto neveiksniu, tėvai ar kiti atstovai pagal įstatymą atsisako nuo medicininės intervencijos (skiepijimo), būtinos šių asmenų gyvybei išgelbėti, ligoninės įstaiga turi teisę kreiptis į teismą dėl šių asmenų interesų gynimo.

Remiantis 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 157-FZ 5, 18, 19, 20, 21 straipsniais, piliečiai, vykdydami imunoprofilaktiką, turi teisę:

Atsisakyti profilaktinių skiepų, tuo tarpu privaloma raštu patvirtinti atsisakymą nuo profilaktinių skiepų (prašymo formoje Nr. 4).

Papildoma informacija: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___" _____________ 20__ metų. Paciento parašas / X

Teisinis atstovas └ - - - - ─┘

Pasirašė mano akivaizdoje:

┌ - - - - ─┐

Gydytojas ____________________________________________________________ (parašas) X

(Pareigos, I.O. pavardė) └ - - - - ─┘

Gydytojų taryba, kurią sudaro:

Pareigos, pilnas vardas ir parašas ________________________________________

"___" _________________ 20___

Prašymas Nr.6

^ ATSISAKYMAS GYVENDINTI HOSITALIZACIJA

aš, _________________________________________________________________

(Pilnas vardas)

Pacientas _______________________________________________________

(MO pavadinimas)

Arba teisėtas paciento atstovas ______________________________________

______________________________________________________________

(pavardė, vardas, tėvavardis, dokumento duomenys,
patvirtinantis teisę atstovauti paciento interesams)

Atsisakau man (pacientei) pasiūlytos hospitalizacijos.

(a) yra informuotas apie savo (paciento) ligą ir galimas jos eigos komplikacijas, (a) gautas gydymo rekomendacijas.

Aš (pacientas ar jo teisėtas atstovas) neturėsiu jokių pretenzijų medicinos organizacijai plėtros atveju neigiamų pasekmių dėl mano sprendimo.

Pacientas

(teisinis atstovas) _______________________________________

(parašas, pavardė, data)

Gydytojas ______________________________________________________________

(parašas, pavardė, data)

Tokiu atveju priėmimo skyriaus gydytojas privalo:

Dizainas medicininė kortelė stacionarus;

Skambinti į skubios pagalbos skyrių sergančio profilio skyriaus gydytojo specialisto apžiūrai;

Išsamiai įrašyti tyrimo rezultatus į ligos istoriją;

Informuoti profilio skyriaus vedėją, Maskvos srities medicinos skyriaus vedėjo pavaduotoją (vakare, naktį, švenčių dienomis ir savaitgaliais - ligoninės atsakingam budėtojui) apie atsisakymą hospitalizuoti;

Užpildykite formą „Medicininės intervencijos atsisakymas“.

Formą pasirašo pacientas, priėmimo skyriaus gydytojas, specializuoto skyriaus gydytojas ir priėmimo skyriaus vedėjas (savaitgaliais ir švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – ligoninės atsakingas budėtojas) ;

Išduoti pacientui pažymą apie buvimą priėmimo skyriuje, kuriame nurodomi apžiūros ir tyrimų rezultatai, diagnozė, medicininės ir darbo rekomendacijos.

Prašymas Nr.7

Vyriausiasis gydytojas

________________________________________________________

(MO vardas, pilnas vardas)

PAREIŠKIMAS

Remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-FZ „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų“ 67 straipsnio 3 dalimi

aš, _____________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

(Vardas ir pavardė, paso duomenys, dokumento, patvirtinančio teisę atstovauti mirusiojo interesams, rekvizitai) artimas giminaitis, mirusiojo teisėtas atstovas, laidojimo pareigas prisiėmęs asmuo (pabraukti, jei reikia), atsisakau atlikti mirusiojo pomirtinę apžiūrą

____________________________________________________________________________________________________________________________

(mirties vieta ir data)

____________________________________________________________________________________________________________________________

(Visas mirusiojo vardas ir amžius)

Dėl (pabraukti, jei reikia):

Dėl religinių priežasčių;

Dėl kitų priežasčių pagrindai (nurodykite) _________________________

______________________________________________________________

Žinau, kad esant abejonėms dėl medicininės priežiūros kokybės, nesant pomirtinės ekspertizės, neįmanoma atlikti ekspertizės.

Neturiu priekaištų medicinos personalas ________________

______________________________________________________________

(sveikatos įstaigos pavadinimas)

Apie diagnostikos ir gydymo kokybę.

"___" _____________ dvidešimt __________________________________________

(pareiškėjo parašas, vardas, pavardė, data)

"____" ____________ 20___ _______________________________________

(parašas, pilnas vardas pareigūnas LPU, data)

Prašymas Nr.8

INSTRUKCIJOS

^ DĖL SAVANORIŠKO FORMŲ PILDYMO

INFORMUOTAS SUTIKIMAS (ATMETIMAS)

I. Bendrosios nuostatos

1. Informuoto savanoriško sutikimo (atsisakymo) formos pildomos vadovaujantis šia Instrukcija.

2. Savanoriško informuoto sutikimo formas gali pildyti pacientas arba jo teisėtas atstovas, taip pat spausdintine forma, įskaitant informatika, išskyrus eilutes „paciento / įstatyminio atstovo parašas“ ir „Mano akivaizdoje pasirašė: Gydytojas“.

3. Pildant savanoriško sutikimo (atsisakymo) formą, rekomenduojama naudoti tos pačios rūšies šriftus, mėlyną arba juodą rašalą (paste).

4. Pacientas turi teisę atsisakyti pildyti šias formas. Šiuo atveju savanorišką sutikimą (atsisakymą) galima gauti ne pagal formą, o paprasta raštu pagal Rusijos Federacijos teisės aktų reikalavimus. Pridedamos dokumentų formos yra patariamojo pobūdžio ir gali būti papildytos atsižvelgiant į medicinos organizacijos darbo specifiką pagal Rusijos Federacijos teisės aktų reikalavimus..

5. Teikiant ambulatorinę, stacionarinę pagalbą, taip pat dienos stacionare turi būti naudojamos savanoriško informuoto sutikimo (atsisakymo) formos.

6. Savanoriškas sutikimas (atsisakymas) dėl medicininės intervencijos, dėl medicininės intervencijos anestezijos palaikymo, dėl chirurginės intervencijos, įsk. kraujo ir jo komponentų perpylimas, skiepijimas ir atsisakymas nuo medicininės intervencijos (toliau – savanoriškas sutikimas (atsisakymas)) imamas iki medicininės pagalbos momento iš kiekvieno paciento ar jo teisėto atstovo, priimant į ligoninę. gydymas ligoninėje, dienos stacionare, invazinei intervencijai ambulatoriškai, taip pat kitais atvejais, nepriklausomai nuo lyties, amžiaus, pilietybės, tautinės ir religinės priklausomybės, taip pat priklausymo prijungtam kontingentui.

7. Kiekviena forma turi būti patvirtinta paciento arba jo teisėto atstovo parašu, taip pat gydytojo, gavusio savanorišką informuotą paciento sutikimą (atsisakymą), parašu.

Paciento, jo teisėto atstovo ir gydytojo parašui ranka skirtas blanko apačioje esantis stačiakampis laukas, kurio ribos pažymėtos punktyrine linija:

┌ - - - - ─┐

└ - - - - ─┘

8. Veiksnūs asmenys, sulaukę 15 metų (vyresni nei 14 metų 11 mėnesių 30 dienų), anketas pasirašo patys.

9. Sutikimą (atsisakymą) medicininei intervencijai jaunesniems nei 15 metų asmenims ir nekompetentingais pripažintiems piliečiams duoda jų atstovai pagal įstatymą (tėvai: motina, tėvas, įtėviai, globėjai ar globėjai), nurodydami F. I.O., paso duomenys, šeimyniniai santykiai, jiems pranešus informaciją apie tyrimo rezultatus, ligos buvimą, jos diagnozę ir prognozę, gydymo būdus, su jais susijusią riziką, galimus medicininės intervencijos variantus, jų pasekmes ir rezultatus. gydymo.

10. Nesant atstovų pagal įstatymą neįgalus pilietis arba kurio būklė neleidžia išreikšti valios, sprendimą dėl gydymo būtinumo priima konsiliumas (pildomas Atvirkštinė pusė formos), o jei neįmanoma sušaukti konsultacijos - tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, po kurio pranešama Maskvos srities vadovui, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis - atsakingas budintis gydytojas ir teisėti atstovai. .

11. Tais atvejais, kai piliečio būklė neleidžia išreikšti savo valios, o gydymo būtinumas yra neatidėliotinas, informuoto savanoriško sutikimo, atsižvelgiant į piliečio interesus, klausimą sprendžia taryba (kita pildomos formos), o jei konsiliumo sušaukti neįmanoma, tiesiogiai gydantis (budintis) gydytojas, vėliau pranešęs MO vadovui, o savaitgaliais, švenčių dienomis, vakarais ir naktimis – atsakingas gydytojas pareiga.

12. Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytais pagrindais ir tvarka negalima atsisakyti gydymo ar medicininės intervencijos asmenims, sergantiems pavojingomis aplinkinėmis ligomis, turintiems sunkių psichikos sutrikimų, arba asmenims, padariusiems socialiai pavojingas veikas. Rusijos Federacijos teisės aktai. Papildoma informacija, reglamentuojanti atvejus, kai atsisakyti medicininės intervencijos neleidžiama, nurodyta prašymo formos Nr. 4 kitoje pusėje.

13. Jeigu asmens iki 15 metų tėvai ar kiti atstovai pagal įstatymą arba asmens, pripažinto neveiksniu, tėvai ar kiti atstovai pagal įstatymą atsisako teikti medicininę priežiūrą, būtiną šių asmenų gyvybei išgelbėti, organizacija turi teisę kreiptis į teismą, kad apgintų šių asmenų interesus.

14. Savanoriško sutikimo (atsisakymo) formų užpildymas gali būti atidėtas karo laikas, kariuomenėje ir nepaprastoji padėtis, masiškai priimant į gydymo įstaigas ligonius, paveiktus fizinio, cheminio ar biologinio pobūdžio veiksnių, su ypač pavojingų infekcijų protrūkiu.

^ II. Paso blankų dalis

Formų paso dalyje nurodomi šie duomenys:

1. Pilnas vardas pacientą (visą), gimimo metus, registracijos adresą pagal asmens dokumento duomenis, nesant registracijos nurodyti tikroji vieta gyvenamoji vieta; skyriaus, į kurį planuojama hospitalizuoti, pavadinimas, artimųjų ar atstovų pagal įstatymą sąrašas, kuriems pacientas leidžia pateikti informaciją apie savo diagnozę, ligos sunkumą ir pobūdį, pildo SAS, o atitinkamais atvejais , jo teisėtų atstovų arba globėjų. Jeigu paciento būklė neleidžia užpildyti anketos, taip pat kai anketa pildoma spausdinant, įsk. ir naudojant kompiuterines technologijas, tai atlieka įgaliotas medicinos specialistas.

2. Skyrius „Papildoma informacija“ skirta gydytojui įvesti bet kokią informaciją, susijusią su savanoriško paciento sutikimo gavimu.

3. Pildant savanorišką informuotą sutikimą asmenims iki 15 metų arba piliečiams, nustatyta tvarka pripažintiems neveiksniais, eilutėje „I“ nurodoma teisėto atstovo pavardė, vardas ir patronimas (visas). vaikas ar neveiksnus asmuo. Eilutėje „gyventojas“ nurodomas įstatyminio atstovo gyvenamosios vietos adresas. Eilutėje „pasas“ įrašomas atstovo asmens dokumento numeris pagal asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų sąrašą; kas ir kada išdavė šį dokumentą.

4. Eilutėje „Esu atstovas pagal įstatymą“, pabraukiant atitinkamą žodį, nurodomas santykio laipsnis, pvz.: „motina, tėvas, įtėvis, globėjas, patikėtinis“. Eilėje „vaikas (pilnas vardas)“ nurodoma vaiko (neveiksnaus asmens) pavardė, vardas ir patronimas, taip pat jo gimimo metai. Eilutė „kad aš (atstovavau) gulėjau ligoninėje“ nurodo įstaigos pavadinimą, skyriaus profilį, palatos numerį.

Asmens dokumentų sąrašas:

1. Rusijos piliečio pasas (Rusijos Federacijos piliečio pasas, galiojantis Rusijos Federacijos teritorijoje nuo 1997-10-01).

2. SSRS piliečio pasas ( nepasibaigus jo galiojimo laikui;).

3. Karininko tapatybės kortelė (aktyviam kariniam personalui - karininkams, praporščikams, vidurio kariams).

4. Karinis pažymėjimas (kariškiams – kariams, jūreiviams, seržantams, brigadininkams, kurie šiuo metu praeina karinė tarnyba pagal iškvietimą arba pagal sutartį).

5. Pažyma apie paleidimą iš laisvės atėmimo vietų (asmenims, paleistiems iš laisvės atėmimo vietų).

6. Pasas užsienio valstybė(dėl užsienio piliečių laikinai esantis Rusijos Federacijos teritorijoje).

Užsienio pasas (Rusijos piliečiams, nuolat gyvenantiems užsienyje ir laikinai gyvenantiems Rusijos Federacijos teritorijoje).

7. Jūreivio pasas (piliečio, dirbančio užsienio laivybos laivuose ar užsienio laivuose, asmens tapatybės kortelė).

8. Leidimas gyventi Rusijos Federacijoje.

9. Rusijos Federacijos pabėgėlių pažymėjimas (pabėgėliams).

10. Imigranto prašymo pripažinti pabėgėliu registravimo pažymėjimas (pabėgėliams, neturintiems pabėgėlio statuso).

11. Laikinoji Rusijos Federacijos piliečio asmens tapatybės kortelė (forma 2P).

12. Gimimo liudijimas (asmenims iki 15 metų).

III. Formų pildymo tvarka

1. Informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininės intervencijos formos užpildymas. Priedas Nr.1/1 ir 1/2.

1.1. Formą turi užpildyti ir pasirašyti gydytojas ir pacientas prieš gydymą. Formą „Priedas Nr. 1/1“ pacientas užpildo vieną kartą, pirminio vizito metu medicinos organizacija teikiant pirminę medicininę ir sanitarinę medicininę (ambulatorinę) priežiūrą. Formą „Priedas Nr. 1/2“ pildo pats pacientas, kiekvieną kartą stacionarizuodamas stacionare (dienos stacionare).

1.2. Paprastai jis užpildomas priėmimo metu (priėmimo skyriuje arba registre) ir įklijuojamas į ambulatorinio / stacionaro medicinos kortelę. Formos paso dalis pildoma pagal II.1 punktą šio vadovo. Forma įklijuojama į stacionaro medicininį įrašą (F. 003 / m.), gimdymo istoriją (F. 096 / m.), ambulatorinė kortelė(F. 025 / m.) arba kita medicininę dokumentaciją.

1.3. Pildydamas šią formą, pacientas duoda leidimą kitų medicinos specialistų ir medicinos universitetų bei kolegijų studentų apžiūrai. Jeigu pacientas nesutinka, kad jį apžiūrėtų kiti specialistai, tai pastraipoje „Aš ___ sutinku (sutinku), kad jį apžiūrėtų kiti medicinos darbuotojai“ pacientas tarp žodžių „aš“ ir „sutinku“ įrašo dalelę „NE“. “.

2. Informuoto savanoriško sutikimo dėl medicininės intervencijos anestezijos teikimo formos užpildymas. Paraiškos numeris 2.

2.1. Anketą patartina užpildyti priešoperacinio paciento apžiūros metu pas gydytoją anesteziologą-reanimatologą ir kitais atvejais, kai reikalinga anestezijos pagalba.

2.2. Užpildžius paso dalį šios instrukcijos II.1 punkte nustatyta tvarka, eilutėje „Savanoriškai duodu sutikimą man atlikti (atstovaujama):“ nurodoma gydytojo anesteziologo-reanimatologo rekomenduota planinė anestezijos rūšis, taip pat nurodoma galimybė keisti anestezijos taktiką.

2.3. Eilutėse:

- „Apie pasekmes“ - nurodomas žodis „įspėtas“,

– „Gydytojas anesteziologas-reanimatologas“ – nurodytas visas vardas. anesteziologas-reanimatologas (visiškai).

2.4. Pacientas arba jo teisėtas atstovas formoje nurodo anketos pildymo datą, mėnesį ir metus bei atitinkamoje skiltyje pasirašo savo ranka. Formą vizuoja gydytojas anesteziologas-reanimatologas, gavęs sutikimą ir įklijuojamas į medicininę dokumentaciją.

3. Informuoto savanoriško sutikimo dėl operacijos užpildymas, įsk. kraujo ir jo komponentų perpylimas. Paraiškos numeris 3.

3.1. Formos paso dalis pildoma pagal šios instrukcijos II.1 punktą. Eilutėje: „Savanoriškai duodu sutikimą savo (atstovaujamai) operacijai:“ nurodomas medicininės intervencijos pavadinimas. Eilutėje „- perskaičiau (perskaičiau) visus šio dokumento punktus, kurių nuostatos man buvo paaiškintos, supratau ir savo noru duodu sutikimą:“ žodis „operacija“ ar kitokio pobūdžio intervencija yra nurodytas. Pacientas arba jo teisėtas atstovas ant formos užrašo jo užpildymo datą, mėnesį, metus ir atitinkamame stulpelyje savo ranka pasirašo. Formą patvirtina gydytojas, gavęs savanorišką informuotą sutikimą operacijai, įskaitant. kraujo ir jo komponentų perpylimas. Forma įklijuojama į stacionaro medicininį įrašą (F. 003 / y), gimdymo istoriją (F. 096 / y), ambulatorinę kortelę (F. 025 / y) ar kitus medicininius dokumentus, kartu su priešoperaciniu dokumentu. epikrizė, operacijos protokolas, sutikimas dėl anestezijos pašalpos.

3.2. Tuo atveju, kai pacientas ar jo teisėtas atstovas nesutinka fiksuoti operacijos eigos informacinėse laikmenose, kad būtų parodyta medicininį išsilavinimą turintiems asmenims intervencija, skirta naudoti tik medicinos, mokslo ar švietimo tikslais arba kraujo perpylimui arba jo komponentai, eilutėse „Sutinku (sutinku) fiksuoti operacijos eigą informacinėse laikmenose...“, „___ Sutinku su kraujo ir jo komponentų perpylimu“, pridedama dalelė „NE“. . Pavyzdžiui: "Aš NESUTINKU (sutinku) įrašyti judėjimą ..."

4. Atsisakymo atlikti medicininę intervenciją formos užpildymas. Priedas Nr.4.

4.1. Ši forma naudojama tuo atveju, kai pacientas atsisako medicininės intervencijos: operacijos, vaistų vartojimo, kraujo ir jo komponentų perpylimo, atsisakymo hospitalizuoti, gydymo kurso tęsimo stacionare, dienos stacionare, poliklinikoje ir kitais nenurodytais atvejais. šioje instrukcijoje.

4.2. Pagal galiojančius teisės aktus, atsisakius medicininės intervencijos, piliečiui arba jo teisėtam atstovui jam prieinama forma turėtų būti paaiškintos galimos atsisakymo pasekmės.

4.3. Pildant medicininės intervencijos atsisakymo formą, pagal šios instrukcijos II.1 punktą pirmiausia užpildoma formos paso dalis. Nurodytas vardas gydymo įstaiga, skyrius ir palatos, kurioje jis gydomas, numeris.

Skiltyje „Galimos atsisakymo pasekmės“ GYDYTOJAS ar PAGALBINĖJAS trumpai nurodo pagrindines galimas gydymo atsisakymo pasekmes, pvz.: encefalopatijos išsivystymas, mirtis ir kt.

4.4. Pacientas arba jo teisėtas atstovas formoje nurodo formos pildymo datą, mėnesį ir metus bei atitinkamame stulpelyje pasirašo. Formą patvirtina gydytojas, gavęs savanorišką informuotą sutikimą atsisakyti medicininės intervencijos. Forma įklijuojama į stacionarinę kortelę (F. 003 / y), gimdymo istoriją (F. 096 / y), ambulatorinę kortelę (F. 025 / y) ir kitus medicininius dokumentus. Jei pacientas atsisako tolesnio gydymo ir reikalauja būti išrašytas iš ligoninės, forma įklijuojama į stacionaro medicininį įrašą kartu su išleidimo santrauka. Tuo atveju, kai pacientas yra nekompetentingas žmogus ir jo būklė neleidžia išreikšti savo teisinės valios, tada blanką pasirašo jo globėjai arba įstatyminiai atstovai.

5. Informuoto savanoriško sutikimo skiepytis formos užpildymas. Prašymas Nr.5.

5.1. Ši forma turi būti naudojamas vakcinacijos metu ligoninėse, klinikose, higienos ir epidemiologijos centruose.

5.2. Pirmiausia pagal šios instrukcijos II.1 punktą užpildoma formos paso dalis. Nurodomas gydymo įstaigos pavadinimas, skyrius ir palatos numeris (jei pacientas gydomas stacionare).

5.3. Rašikliu arba pabrauktu šriftu pabrauktas sakinys „Savanoriškai duodu sutikimą paskiepyti mane/asmens, kurio teisėtas atstovas esu“:

Jeigu asmuo, pasirašantis sutikimą skiepytis, skiepijamas, žodis „Aš“ yra pabrauktas. Jei sutikimą užpildo skiepijamo asmens įstatyminis atstovas, pabraukta frazė „asmuo, kurio teisinis atstovas esu“. Toliau eilutėje „nuo“ nurodoma liga ar ligos, kurių profilaktikai atliekama vakcinacija. Po žodžio „Vakcina“ nurodomas vakcinacijai naudoto imunobiologinio preparato pavadinimas.

5.4. Ši forma naudojama ne tik profilaktinėms vakcinoms, bet ir gydomosioms vakcinoms naudoti. Pavyzdžiui: gonovakcina, herpeso vakcina ir kt. Forma priklijuota prie medicininės dokumentacijos.