Nors tvarkaraštis profilaktinės vakcinacijos numatytas privalomas skiepas nuo daugelio ligų, jo galima atsisakyti. Gydytojai nerekomenduoja priimti tokio sprendimo be gerų priežasčių. Registruojant vaiką į vaikų kliniką, užpildoma nemažai dokumentų.

Vienas iš pirmųjų ir svarbiausių – savanoriškas informuotas sutikimas dėl profilaktinių vaikų skiepų arba jų atsisakymas. Tokios dokumentacijos pavyzdys buvo patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2009 m. sausio 26 d. įsakymu numeriu 19n. Užpildę formą galite sutikti su įprastine vakcinacija arba jos atsisakyti.

Dokumentas reikalingas norint:

patvirtina tėvų sutikimą paskiepyti vaiką;
suteikti galimybę teisėtai atsisakyti skiepų;
patvirtinti, kad motina (tėvas, globėjas) yra informuota apie visas rizikas, susijusias su imunoprofilaktikos atsisakymu;
atleisti nuo gydytojų atsakomybę už tėvų atsisakymą skiepyti savo kūdikį.

Sutikimas (atsisakymas) skiepytis įklijuojamas į vaiko kortelę.

Dokumentas galioja iki 18 metų. Prieš kiekvieną bakterinių ir virusinių patologijų profilaktiką tėvai informuojami, kokiu vaistu, nuo ko ir kada bus skiepijamas kūdikis.

Nepaisant užpildytos savanoriško informuoto sutikimo formos, prieš kiekvieną skiepijimą vaiko atstovas papildomai turi patvirtinti sutikimą manipuliacijai raštu.

Kaip užpildyti sutikimo skiepyti formą mokyklai?

Savanoriškas sutikimas išduodamas pagal Sveikatos apsaugos ministerijos 2009-04-28 patvirtintą formą Nr.13849. Norint surašyti tokį dokumentą, klinika privalo išduoti formą, pateikti pavyzdį užpildyti.

Prieš įvesdami informaciją į mokyklos sutikimo skiepyti dokumentą, turite nuspręsti, kokius skiepus vaikas gaus: visus pagal planą ar kai kuriuos atskirus. Gydytojas, prieš išduodamas dokumentą, privalo informuoti apie visas vakcinas, jų vartojimo svarbą ir jų atsisakymo riziką. Jei turite klausimų, kreipkitės į gydytoją.

Užpildyti sutikimo skiepytis formą mokyklai turi teisę:

kūdikio tėvai;
globėjai;
įtėviai.

Sutikimo skiepyti formos pildymo taisyklės:

nedarykite dėmių, perbraukimų, taisymų. Jūs negalite naudoti korektoriaus;
Prieš pildydami, atidžiai perskaitykite formos tekstą;
pirmoje pastraipoje nurodyti visą dokumentą pildančio asmens vardą ir pavardę;
Kaip parašyti savanorišką sutikimą dėl profilaktinių skiepų? Formoje, visų pirma, neturėtų būti klaidų ir pataisymų.Apie antrąją - skiepų vardas, kūdikio vardas, jo gimimo data. Taip pat čia būtina pabrėžti žodį „sutinku“;
pabaigoje įrašykite užpildymo datą ir pasirašykite;
paskutinėje eilutėje gydytojas turi nurodyti savo duomenis (vardą, pavardę) ir pasirašyti;
rekomenduojama formoje padaryti pastabą, kad kiekvieną kartą prieš įvedant vakciną vaikas turi turėti savo atstovo sutikimą manipuliacijai atlikti;
dokumentas turi būti surašytas dviem egzemplioriais: pirmasis variantas lieka klinikos sienose, antrasis atiduodamas pacientui.

Būna, kad gydymo įstaiga neišduoda speciali forma. Tokiu atveju galite parašyti prašymą.

Paraiškoje yra ši informacija:

vaiko atstovo paso duomenys;
imunizaciją reglamentuojantys įstatymai;
vakcinos pavadinimas;
vaiko duomenys (gimimo data, vardas, pavardė);
sutikimas pasiskiepyti;
suvokimas;
dokumento surašymo data, parašas.

Kaip parašyti atsisakymą nuo skiepų?

Šiandien vis daugiau tėvų nusprendžia nesiskiepyti. Pagrindinė to priežastis – interneto forumuose pasigirstantys pasakojimai, kad vakcina sukėlė nemažai rimtų pasekmių. Daugelis prarado pasitikėjimą namų medicina. Ne visi turi pakankamai pinigų imunoprofilaktikai.

Atsisakė rašymas. Gydytojas privalo informuoti apie visas pasekmes, kurių gali tikėtis neskiepytas vaikas. Tėvai savo sprendimą turėtų priimti apgalvotai. Visa atsakomybė už kūdikio sveikatą šiuo atveju tenka jo atstovui.

Svarbu mokėti teisingai parašyti atsisakymą skiepyti. Yra specialių formų, kuriose pakanka užpildyti kelias eilutes ir parašą pakeisti data. Kartais paraišką tenka užpildyti ranka.

Imunoprofilaktikos atsisakymo rašymo taisyklės:

būtinai nurodykite rengėjo ir vaiko asmens duomenis (vardą, gimimo datą, gyvenamosios vietos adresą);
atkreipkite dėmesį, kokių skiepų, kiek laiko yra noras atsisakyti;
nurodyti atsisakymo pasekmių suvokimą, sprendimo svarstymą;
pateikti nuorodas į Rusijos Federacijos federalinius įstatymus Nr. 157, 77, nurodant straipsnius ir dalis;
prieš užpildydami formą, turite atidžiai ją išstudijuoti;
nedaryk klaidų, netaisyk. Perbraukta, korektoriaus nuspalvinta informacija padaro dokumentą negaliojantį;
pabaigoje būtinai nurodykite sudarymo datą ir parašą;
Yra du būdai, kaip parašyti atsisakymą. Pirmasis egzempliorius saugomas gydymo įstaigoje, o antrasis – pas kūdikio atstovą.

Atsisakyti rašyti leidžiama bet kuriuo laikotarpiu, kol vaikas sulauks pilnametystės. Jei sprendimas pasikeičia, dokumentas gali būti išduotas pakartotinai.

Ar galima skiepyti vaiką be tėvų leidimo?

Jei vaikas yra nepilnametis, jam neleidžiama jo skiepyti be tėvų leidimo. Vyresnis nei 18 metų asmuo gali savarankiškai sutikti su imunoprofilaktika. Kol sulauks šio amžiaus, už tai atsako tėvai arba globėjai.

Šiandien neretai kūdikiai skiepijami be jų atstovų pranešimo ir sutikimo. Tai prieštarauja Federaliniam įstatymui Nr. 157 „Dėl infekcinių ligų imunoprofilaktikos“.

11 straipsnis dabartinis dokumentas Teigiama, kad visi skiepai atliekami tik tada, kai yra informuotas savanoriškas sutikimas teisėti vaiko atstovai už tokius medicininė intervencija. Jeigu nepilnametis paskiepytas be tėvų sutikimo arba rašytinį atsisakymą nuo manipuliavimo, tuomet reikia rašyti skundą, adresuotą gydymo įstaigos vadovui.

Klinika privalo atlyginti moralinę ir fizinę žalą. Jeigu kreipimasis į vadovą neduoda jokio rezultato, tuomet reikia pateikti pareiškimą prokuratūrai. Taip pat verta siųsti kreipimosi kopijas į regioninį sveikatos ar švietimo skyrių.

Gydymo įstaiga, kuri atliko imunizaciją nepilnametis vaikas be tėvų sutikimo tikėtis šių pasekmių:

aukštesnės institucijos įpareigos žalą atlyginti tam tikra pinigų suma. Kompensacija vykdoma tik teismo sprendimo pagrindu;
kaltas (pediatras, slaugytoja) bus patrauktas drausminėn arba administracinė atsakomybė. Jei vakcina padarė didelę žalą sveikatai, sukėlė negalią arba, pažeidėjas bus baudžiamas pagal Baudžiamąjį kodeksą.

Sutikimo skiepyti suaugusiems šablonas

Daugelis tėvų nežino, kaip duoti sutikimą, kad jų vaikas būtų paskiepytas. Ypač daug klausimų kyla, jei nėra formos. Todėl geriau naudoti nustatytus šablonus. Juos galite rasti internete. Tačiau geriau paprašyti dokumento rašymo pavyzdžio gydymo įstaigaį kurį tiekiamas toks popierius.

Toliau pateikiamas suaugusiųjų sutikimo skiepyti šablonas.

5 mokyklos direktorius

Vasilenko A.P.

Selivanovos tėvai V.M. 1-A klasės mokiniai Selivanova E.A.

Aš, Selivanova Valentina Michailovna, sutinku diriguoti, ir mano vaikas Selivanova Elena Aleksandrovna. Gauta informacija apie skiepus. Esu susipažinęs su jo pasekmėmis ir povakcininio laikotarpio eigos ypatumais.

(parašas)

Susiję vaizdo įrašai

Alergologas-imunologas aukščiausia kategorija Ar reikalingas tėvų sutikimas skiepijimui:

Taigi prieš kiekvieną nepilnamečio vaiko imunoprofilaktiką gydytojai privalo imtis rašytinis susitarimas jos atstovai. Be tėvų (globėjų) leidimo atlikti bet kokias manipuliacijas yra draudžiama ir baudžiama įstatymų.

Kiekviena mama turėtų žinoti, kad jos vaiko skiepijimas yra savanoriškas. Prieš kiekvieną skiepijimą tėvai parašo savanorišką sutikimą arba atsisakymą skiepytis. Mūsų straipsnyje sužinosite, koks tai dokumentas ir kaip parašyti sutikimą ir atsisakymą skiepyti įvairiose institucijose.

Kaip parašyti sutikimą ar atsisakymą skiepytis

NUO neseniaiįstatymas in Rusijos Federacija nustatyta, kad vaiko ir suaugusiojo imunizacija nuo įvairių infekcinių ligų vyksta tik m savanoriškas. Tai reiškia, kad galite bet kada atsisakyti skiepyti vaiką. Taigi jau gimdymo namuose galite parašyti prašymą atsisakyti skiepų ir juos atlikti vėliau.

Kai kurie tėvai nusprendžia visai neskiepyti savo kūdikio. Tokiu atveju į darželį siunčiamas neskiepytas vaikas, neturintis imuniteto infekcinėms ligoms. Tuo pačiu metu kai kurios ligos, nuo kurių skiepijami, gali būti sunkios ir sukelti komplikacijų. Vakcinacija suformuoja stiprų imunitetą ligai. Net jei vaikas susirgs, liga bus nesunki. Todėl skiepai yra būdas apsaugoti vaiką nuo daugelio ligų darželyje, mokykloje ir ne tik.

Paskiepijus kuriam laikui susiformuoja imunitetas, po kurio atliekama revakcinacija. Kiekvieną kartą prieš skiepijimą vaiko tėvai ar teisėti atstovai rašo sutikimą ar atsisakymą skiepytis poliklinikoje, darželyje ir mokykloje. Tik su tokiu dokumentu medicinos personalas gali paskiepyti. Jei atsisakote, prisiimate atsakomybę už vaiko sveikatą. Prašyme turi būti nurodyta, kad suprantate savo atsakomybę ir neturite pretenzijų medicinos personalui.

Atsisakymo skiepytis forma mokykloje, taip pat sutikimas skiepytis gali būti nemokama. Turėtumėte nurodyti savo vardą, pavardę. vaikas, sutikimas ar atsisakymas skiepytis (nurodykite kokius), parašas visu ilgiu ir data. Sutikimas arba atsisakymas rašomas dviem egzemplioriais: vienas perduoti įstaigos vadovui, o kitas – pasilikti. Priimant prašymą, jis turi būti registruojamas žurnale su priskirtu numeriu, antspaudu, numeriu, pareigomis, visu vardu. ir parašas.

Poliklinikose tėvams suteikiama speciali savanoriško sutikimo arba atsisakymo skiepyti forma. Jame pateikiama pagrindinė informacija apie skiepijimą: įstatymas, leidžiantis atsisakyti skiepų, ir galimos atsisakymo pasekmės. Tokia forma užpildoma prieš pat skiepijimą ir įklijuojama į vaiko kortelę. Pateikiame pavyzdį formų, kuriomis remiantis galite parašyti sutikimą ar atsisakymą skiepytis.

Sutikimas/atsisakymas pasiskiepyti nuo gripo

Skiepijimas nuo gripo vaikų įstaigose atliekamas kasmet rudenį. Kaip ir kitiems skiepams, tam reikės vaiko tėvų arba teisėtų globėjų leidimo. Sutikimo skiepytis nuo gripo forma, taip pat atsisakymas nuo jos, gali būti nemokama (ką reikia nurodyti prašyme, žr. aukščiau) arba jums įstaigoje bus išduota ant formos. Jei rašote atsisakymą, nepamirškite jo padaryti dviem egzemplioriais ir įsitikinkite, kad tai yra švietimo įstaiga jis buvo teisingai priimtas.

Kaip parašyti atsisakymą skiepytis nuo gripo, teisingai pridedant atsisakymo priežastis:

Kaip parašyti sutikimą skiepytis nuo gripo: galite naudoti aukščiau esančią atsisakymo formą, atitinkamame laukelyje įrašydami, kad sutinkate su skiepais nuo gripo.

Sutikimas / atsisakymas skiepyti Mantoux

Prašymo rašyti su sutikimu Mantoux vakcinacijai arba atsisakymui ją atlikti taisyklės yra tokios pačios kaip ir kitų skiepų atveju. Čia pateiksime formą, kaip atsisakyti Mantoux vakcinacijos mokykloje ir darželyje, nes klinika paprastai išduoda savo formą.

Jei ieškote formos, kaip parašyti sutikimą Mantoux vakcinacijai, naudokite atsisakymo formą, žodį „atsisakyti“ pakeisdami žodžiu „sutinku“.

Jums bus įdomu diskutuoti:

Kokia yra neskiepijimo rizika?

Vaiko neskiepijimo pasekmės domina daugumą tėvų. Bet kokiu atveju, jei atsisakote skiepytis, prisiimate visą atsakomybę už save. Todėl prieš rašydami paraišką turėtumėte pasverti imunizacijos privalumus ir trūkumus. Galima atpažinti kelis galimos pasekmės skiepų atsisakymas:

Vaikas rizikuoja susirgti infekcine liga, nuo kurios jis galėjo būti paskiepytas. Tokiu atveju ligos eiga gali būti gana sunki, komplikacijos gali išsivystyti iki mirtina baigtis. Visi tėvai turėtų tai žinoti.
Gali kilti sunkumų laikant vaiką į darželį ar mokyklą. Rusijos Federacijos teisės aktai įpareigoja vaikų įstaigas priimti vaikus be profilaktinių skiepų. Tiesą sakant, kai jus priima, pavyzdžiui, į darželį, jūsų gali būti atsisakyta dėl skiepų trūkumo. Tuomet tiesos tenka ieškoti rajono administracijoje arba švietimo skyriuje.
Epidemijos ugdymo įstaigoje grėsmės ar masinių infekcinių ligų metu Jūsų vaikas bus laikinai sustabdytas. darželis arba mokyklos.
Bus draudžiama keliauti į šalis, kurių lankymasis pagal sanitariniai standartai galima tik su tam tikrais skiepais.
Ateityje gali būti, kad neskiepytas asmuo bus pašalintas iš darbo, keliančio riziką susirgti infekcinėmis ligomis.

Bet kokiu atveju, jūs turite nuspręsti, ar skiepyti vaiką, ar ne. Svarbiausia yra susipažinti su visais imunizacijos privalumais ir trūkumais ir priimti teisingą, pagrįstą sprendimą.

VAIKAI ARBA ATSMETIMAS

2. Esu informuotas, kad pagal 5 straipsnio 2 dalį federalinis įstatymas 1998 m. rugsėjo 17 d. N 157-FZ „Dėl imunizacijos nuo infekcinių ligų“ profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: draudimą piliečiams keliauti į šalis, kuriose jie gyvena pagal tarptautines sveikatos taisykles arba tarptautines sutartis Rusijos Federacija reikalauja specialių profilaktinių skiepų; laikinas atsisakymas priimti piliečius į mokslą ir sveikatos įstaigos esant masinėms infekcinėms ligoms ar epidemijų grėsmei; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. dekretas N 825 „Dėl sąrašo patvirtinimo“). darbų, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomas profilaktiniai skiepai". Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus. Gavęs visą informaciją apie profilaktinių skiepų poreikį, galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, jos atsisakymo pasekmes patvirtinu, kad suprasti visų terminų reikšmę ir: savanoriškai sutinku būti paskiepytas (savanoriškai atsisakau skiepytis)

(parašas)

Data ___________________

SAVANORIŠKAS INFORMUOTAS SUTIKIMAS

PREVENCINIŲ SKIEPIŲ ATLIKIMAS

VAIKAI ARBA ATSMETIMAS

1. Aš, toliau pasirašęs _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(tėvo pavardė, vardas, patronimas (kita teisinis atstovas) nepilnametis iki 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų) / nepilnametis, vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų)

Vaiko pavardė, vardas, gimimo metai, (nurodomi nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo 16 metų, gimimo metai)

Patvirtinu, kad gydytojas mane informavo:

a) kad profilaktinė vakcinacija yra medicininio imunobiologinio preparato įvedimas į žmogaus organizmą, siekiant sukurti specifinį imunitetą infekcinėms ligoms;

b) profilaktinio skiepijimo būtinybė, galimos komplikacijos po vakcinacijos, jos atsisakymo pasekmės;

c) apie Medicininė priežiūra profilaktinių skiepijimų metu, įskaitant privalomuosius Medicininė apžiūra nepilnametis iki 18 metų prieš skiepijimą (ir jei reikia - Medicininė apžiūra), kuris yra įtrauktas į Programą valstybines garantijas nemokama medicininė priežiūra Rusijos Federacijos piliečiams teikiama valstybės ir savivaldybės institucijos nemokama sveikatos priežiūra;

d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo.

2. Esu informuotas, kad pagal Federalinio įstatymo 01.01.2001 N 157-FZ „Dėl imunizacijos nuo infekcinių ligų“ 5 straipsnio 2 dalį profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: piliečiams draudžiama keliauti į šalis. , buvimas, kuriame pagal tarptautines sveikatos taisykles ar Rusijos Federacijos tarptautines sutartis reikia atlikti specialius profilaktinius skiepus; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos gerinimo įstaigas masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 2001-01-01 dekretas N 825 „Dėl darbų sąrašo patvirtinimo“). , kurios atlikimas yra susijęs su didele rizika susirgti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomų profilaktinių skiepų." Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus. Gavus visą informaciją apie profilaktinių skiepų poreikį, galima vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po skiepijimo, atsisakymo pasekmes, patvirtinu, kad suprantu visų terminų prasmę ir: savanoriškai sutinku pasiskiepyti (savarankiškai atsisakau skiepytis)

Skiepai nuo gripo _________________________________

Skiepai nuo erkinio encefalito _________________________________

R. Mantoux _________________________________

Data __________________ ____________________________

(parašas)

Liudiju, kad išsiaiškinau visus klausimus, susijusius su nepilnamečio profilaktinių skiepijimų vykdymu, į visus klausimus daviau atsakymus.

Gydytojas ___________________________________________________________________________________

(pavardė, vardas, patronimas) (parašas)

SVEIKATOS IR SOCIALINĖS PLĖTROS MINISTERIJA
RUSIJOS FEDERACIJA

ĮSAKYMAS

Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nuostatų, patvirtintų 2004 m. birželio 30 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu N 321 (Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 2004 m.), 5.2.101 punktu, N 28, 2898 str.), ir siekiant užkirsti kelią infekcinėms ligoms, kurios Rusijos Federacijoje kontroliuojamos specialia vaikų profilaktika, ir sumažinti jų skaičių,

Aš užsisakau:

2. Rekomenduoti Rusijos Federacijos steigiamųjų vienetų sveikatos priežiūros institucijų vadovams, organizuojant profilaktinių skiepijimų darbus, vadovautis šiuo įsakymu patvirtintu savanoriško sutikimo profilaktiškai skiepyti vaikus ar jų atsisakymo pavyzdžiu.

ministras
T. Golikova

Registruotas
Teisingumo ministerijoje
Rusijos Federacija
2009 m. balandžio 28 d
registracijos Nr. 13846

Taikymas. Savanoriško sutikimo dėl profilaktinio vaikų skiepijimo arba atsisakymo juos skiepyti pavyzdys

Savanoriškas informuotas sutikimas atlikti profilaktinius vaikų skiepus arba jų atsisakyti


1. Aš, toliau pasirašęs

		gimimo metai, šiuo
(nurodomi nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų amžiaus, gimimo metai, nepilnamečio narkomano, vyresnio nei 16 metų)
Patvirtinu, kad mane informavo gydytojas:

a) kad profilaktinė vakcinacija yra medicininio imunobiologinio preparato įvedimas į žmogaus organizmą, siekiant sukurti specifinį imunitetą infekcinėms ligoms;

b) profilaktinio skiepijimo būtinybė, galimos komplikacijos po vakcinacijos, jos atsisakymo pasekmės;

c) dėl medicininės priežiūros profilaktinių skiepų metu, įskaitant privalomą nepilnamečio iki 18 metų sveikatos patikrinimą prieš skiepijimą (ir, jei reikia, medicininę apžiūrą), įtrauktą į Valstybinių garantijų už nemokamą medicininę priežiūrą programą. Priežiūra Rusijos Federacijos piliečiams ir teikiama valstybinėse ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigose nemokamai;

d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo.

2. Esu informuotas, kad pagal 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo N 157-FZ „Dėl imunizacijos nuo infekcinių ligų“ 5 straipsnio 2 dalį profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia:
_______________
Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1998, N 38, str. 4736; 2000, N 33, 3348 str.; 2003, N 2, 167 straipsnis; 2004, N 35, 3607 str.; 2005, N 1 (1 dalis), 25 str.; 2006, N 27, 2879 straipsnis; 2007, N 43, 5084 straipsnis; N 49, 6070 str.; 2008, N 30 (2 dalis), 361 str.; N 52 (1 dalis), 6236 str.; 2009, N 1, 21 straipsnis.

draudimas piliečiams keliauti į šalis, kuriose pagal tarptautines sveikatos taisykles ar Rusijos Federacijos tarptautines sutartis būtina atlikti specialius profilaktinius skiepus;

laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos gerinimo įstaigas masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju;

atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. dekretas N 825 „Dėl sąrašo patvirtinimo“). darbai, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomų skiepų).
_______________
Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1999, N 29, 3766 straipsnis.

Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir į visus klausimus gavau išsamius atsakymus.

Gavęs visą informaciją apie profilaktinio skiepijimo poreikį

(vakcinos pavadinimas)

galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, atsisakymo pasekmes, patvirtinu, kad suprantu visų terminų reikšmę ir:

savanoriškai sutinka pasiskiepyti

(vakcinos pavadinimas)

_______________
Pabrėžkite, kas tinka.

(savanoriškai atsisako skiepytis)

(vakcinos pavadinimas)

nepilnametis

(nurodoma nepilnamečio iki 15 metų / nepilnamečio narkomano iki 16 metų pavardė, vardas, patronimas ir gimimo metai)

Aš, toliau pasirašęs

(nepilnamečio iki 15 metų, priklausomybės nuo narkotikų nepilnamečio iki 16 metų pavardė, vardas, tėvo (kito įstatyminio atstovo) patronimas / nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų amžiaus, nepilnamečio, vartojančio narkotikus priklausomybė nuo 16 metų)

_______________
Pildyti nepilnamečiams iki 15 metų, nepilnamečiams, sergantiems priklausomybe nuo narkotikų iki 16 metų.

(parašas)

Liudiju, kad išsiaiškinau visus klausimus, susijusius su nepilnamečio profilaktinių skiepijimų vykdymu, į visus klausimus daviau atsakymus.

(Pilnas vardas)

(parašas)

Savanoriškas informuotas sutikimas atlikti profilaktinius vaikų skiepus arba jų atsisakyti

1. Aš, toliau pasirašęs ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ( nepilnamečio iki 15 metų amžiaus, nepilnamečio, sergančio narkomanija iki 16 metų, pavardė, vardas, tėvo (kito teisėto atstovo) patronimas iš 15, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų) _________________________________________________________________________ gimimo metai, (nurodyti nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų amžiaus, nepilnamečio narkomano, vyresnio nei 16 metų, gimimo metus) Patvirtinu, kad esu informavo gydytojas: a) kad profilaktinė vakcinacija – medicininio imunobiologinio preparato įvedimas į žmogaus organizmą specifiniam imunitetui infekcinėms ligoms sukurti; b) profilaktinio skiepijimo būtinybė, galimos komplikacijos po vakcinacijos, jos atsisakymo pasekmės; c) dėl medicininės priežiūros profilaktinių skiepų metu, įskaitant privalomą nepilnamečio iki 18 metų sveikatos patikrinimą prieš skiepijimą (ir, jei reikia, medicininę apžiūrą), įtrauktą į Valstybinių garantijų už nemokamą medicininę priežiūrą programą. Priežiūra Rusijos Federacijos piliečiams ir teikiama valstybinėse ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigose nemokamai; d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo. 2. Esu informuotas, kad pagal 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo N 157-FZ „Dėl imunizacijos nuo infekcinių ligų“ 5 straipsnio 2 dalį * (1) profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: piliečiams draudžiama keliauti į šalis, kuriose, laikantis tarptautinių sveikatos taisyklių ar Rusijos Federacijos tarptautinių sutarčių, būtini specialūs profilaktiniai skiepai; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos gerinimo įstaigas masinių infekcinių ligų ar epidemijų grėsmės atveju; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. dekretas N 825 „Dėl sąrašo patvirtinimo“). darbai, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomų profilaktinių skiepų“ * (2)). Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir į visus klausimus gavau išsamius atsakymus. Gavęs visą informaciją apie profilaktinio skiepijimo būtinybę _____________________________________________________, (vakcinos pavadinimas) galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, jos atsisakymo pasekmes patvirtinu, kad suprantu visų terminų reikšmę, ir: skiepai) ( Savanoriškai atsisakau ______________________________________________________________________________________, (skiepijimo pavadinimas) nepilnamečiui _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ iš 16) Aš, toliau pasirašęs (-iai) * (keturi) __________________________________________ ________________________________ ________________________________________________ ( nepilnamečio iki 15 metų amžiaus, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo narkotinių medžiagų iki 16 metų, pavardė, vardas, tėvo (kito teisėto atstovo) patronimas / nepilnametis, vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybė nuo narkotinių medžiagų, vyresnių nei 16 metų) Data ___________________________ _______________________ ( parašas) Liudiju, kad visus klausimus, susijusius su nepilnamečio profilaktinio skiepijimo atlikimu, išaiškinau, į visus klausimus atsakiau. Gydytojas ________________________________ _______________ Data _______________ (pavardė, vardas, patronimas) (parašas)