Pagal įstatymą skiepijimas yra medicininė procedūra, kuri atliekama pagal savanoriškas sutikimas iš paciento pusės. Prieš skiepijimą gydytojas pateikia specialus dokumentas, kurį reikia atidžiai perskaityti ir užpildyti. Sutikimas saugomas medicininė kortelė ir patvirtina leidimą skiepytis. Gydytojas neturi teisės versti atlikti manipuliaciją. Gydytojo užduotis yra supažindinti pacientą su dokumentu, skiepų trūkumo pasekmėmis, atlikti tyrimą, apklausą, nustatyti kontraindikacijas. Prieš priimant sprendimą dėl skiepijimo ar atsisakymo, rekomenduojama pasitarti su gydytoju.

Skiepijimo kortelė arba forma 063/у

Skiepijimo kortelė, arba 063/u forma – dokumentas, kuriame užfiksuoti visi paciento atlikti biologiniai tyrimai ir skiepai. Pildoma poliklinikose, darželiuose ir mokyklose.

Saugomi medicininę dokumentaciją gydymo įstaiga 5 metus.

Svarbu! Skiepų pavadinimai kortelėje rašomi su santrumpos

Kas nurodyta skiepų kortelėje:

• paso duomenys;
• vakcinacijos data;
• vaistas, dozė;
• vakcinacijos vieta;
• rezultatas, vietinė reakcija;
• medicininės išimtys;
• atsisakymas manipuliuoti.

Dokumentas patvirtina skiepus. Pateikti prieš einant į ikimokyklinę, mokyklą švietimo įstaiga, prieš keliaujant į kitas šalis.

Pavyzdinė forma

Vakcinacija yra medicininė procedūra. Prieš skiepijimą gydytojas pacientui pateikia dokumentą – „Savanoriškai informuoto sutikimo skiepytis arba jų atsisakyti“. Jame yra reikalinga informacija, rizika, kylanti gedimo atveju.

parsisiųsti reikalinga paraiška galite čia:

Pirmoje pastraipoje nurodoma pildančiojo (pilnamečio, vaiko tėvo, globėjo) pavardė, vardas, patronimas.

Antroje pastraipoje rašoma:

• vakcinos pavadinimas;
• „Sutinku“ pabrėžiama;
• vaiko pavardė, vardas, patronimas, gimimo data;
• pildančio asmens pavardė, vardas, patronimas;
• data, parašas.

Dokumentas pildomas dviem egzemplioriais. Pirmasis lieka viduje gydymo įstaiga, antrasis – ligoniui.

Su nebuvimu speciali forma rašomas prašymas, adresuotas klinikos vyriausiajam gydytojui. Jame turi būti nurodyta:

• vakcinos pavadinimas;
• nurodyti manipuliavimą reglamentuojančius įstatymus;
• patvirtinti sutikimą;
• duomenys ir vaiko gimimo data;
• užbaigimo data, parašas.

Dokumento pabaigoje pažymima, kad pacientas yra susipažinęs su informacija apie skiepus ir pasekmes atsisakius manipuliuoti. Prašymą priėmęs gydytojas nurodo datą ir pasirašo.

Dokumento taikymas

Dokumentas saugomas gydymo įstaigoje. Nesant sutikimo, gydytojas neturi teisės skiepytis. Už manipuliacijų atlikimą neturint tinkamos formos, gydytojui bus taikoma administracinė arba baudžiamoji bausmė. Pacientai patys priima sprendimus dėl skiepų. Gydytojas privalo pranešti apie procedūrą, skiepų trūkumo pasekmes, atlikti apklausą, tyrimą, nustatyti manipuliacijos kontraindikacijas. „Informuotas sutikimas“ leidžia gydytojui ginti savo teises.

Rusijos Federacijos skiepų įstatymas

Vykdant medicininė procedūra atliekami įstatymų nustatyta tvarka. Reguliuojamas manipuliacijos įgyvendinimas leidžia pacientams ir medicinos darbuotojams ginti savo teises.

Įstatymai, reglamentuojantys vakcinaciją:

• „Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje pagrindų“ Nr. 323;
• „Dėl tuberkuliozės plitimo prevencijos Rusijos Federacija» Nr. 77.

Vakcinacija yra medicininė intervencija. Pacientas gali atsisakyti skiepų pasirašęs specialią formą.

Įstatymas numato, kad procedūra turi būti atliekama, jei:

• gydymo įstaiga yra gavusi licenciją;
• pacientas neturi kontraindikacijų manipuliuoti;
• nustatyta sanitarines taisykles;
• prieinama rašytinis susitarimas kantrus.

Gydytojas neturėtų atlikti procedūros be patvirtinamojo dokumento, išskyrus atvejus, kai reikia skubiai medicininė intervencija. Tokiais atvejais sprendimą priima gydymo įstaigos gydytojų konsiliumas.

Kaip teisėtai atsisakyti manipuliavimo

Vakcinacija - medicininė procedūra, ko nereikalauja įstatymai. Atsisakymas įforminamas taip pat, kaip ir sutikimas. Pirmiausia gydytojas pateikia pacientui užpildyti formą ir perduoda informaciją apie rizikas, kylančias užpildžius dokumentą.

Paraišką gali pateikti:

• pilnametis pilietis;
• vaiko iki 15 metų tėvai;
• globėjas.

Dokumentas surašytas klinikos vyriausiojo gydytojo vardu. IN oficiali forma atsisakymas nurodo pacientui reikalingą informaciją.

Po susipažinimo jie pradeda pildytis. Jei formos nėra, paraiška turi būti surašyta savarankiškai.
Jame turėtų būti:

• jį pildančio asmens paso duomenys;
• vakcinos pavadinimas;
• valstybės įstatymus, kurie nustato teisę atsisakyti.

Po visų punktų reikia tai užsirašyti medicinos darbuotoja supažindino pacientą su informacija apie vakcinaciją ir atsisakymo pasekmes.

Ką reiškia atsisakymo paduoti:

• darbdavys turi teisę nepriimti į darbą arba laikinai nušalinti nuo darbo, jeigu yra rizika susirgti infekcine liga;
• vaikai nelankyti ikimokyklinių įstaigų ir mokyklų epidemijų metu;
• įvažiuoti į tam tikras šalis, kur reikalinga skiepų kortelė, draudžiama.

Imunoprofilaktikos trūkumas lemia gyventojų imuniteto mažėjimą ir kontroliuojamų ligų lygio padidėjimą.

Vakcinacija: nauda ar žala

Vakcinacija - efektyvus metodas daugelio ligų prevencija. Suleidus vaistus, kuriuose yra svetimų antigenų, pradeda gamintis antikūnai, kurie apsaugo organizmą. Gydytojai rekomenduoja skiepytis. Imunoprofilaktika padeda užkirsti kelią kontroliuojamų ligų plitimui ir epidemijų vystymuisi. Vaistai Gamybos proceso metu jie valomi, todėl nesukelia stiprių alerginių reakcijų.

• karštis;
• reakcija į ankstesnę injekciją - papulė 8 cm;
• alerginė reakcija į vaisto sudedamąsias dalis.

Skiepijimą atidėti ūmiems laikotarpiams arba paūmėjimo laikotarpiu lėtinės ligos kol būklė normalizuosis.

Manipuliacijos priešininkai nesutinka su komplikacijomis, atsirandančiomis vartojant vaistą.

Gydytojo patarimas. Prieš nusprendžiant dėl ​​skiepų būtinumo, rekomenduojama pasikonsultuoti su gydymo įstaiga

Atlikęs apklausą, apžiūrą ir nustatęs kontraindikacijas, gydytojas pateiks rekomendacijas dėl vakcinacijos naudos ar atsisakymo manipuliuoti.

Taikymas. Savanoriškas sutikimas profilaktiškai skiepyti vaikus arba jų atsisakymas

Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas ir Socialinis vystymasis RF
2009 m. sausio 26 d. N 19n
„Dėl rekomenduojamo savanoriško sutikimo profilaktiškai skiepyti vaikus arba jų atsisakymo pavyzdžio“

Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nuostatų, patvirtintų 2004 m. birželio 30 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu N 321 (Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 2004 m.), 5.2.101 punktu , N 28, 2898 str.), ir siekiant užkirsti kelią infekcinėms ligoms, kontroliuojamoms specifine vaikų profilaktika Rusijos Federacijoje, įsakau:

2. Rekomenduoti Rusijos Federacijos steigiamųjų vienetų sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, organizuojant profilaktinių skiepijimų darbus, naudoti savanoriško sutikimo atlikti profilaktinius vaikų skiepus arba jų atsisakyti, patvirtintą šiuo įsakymu.

Registracijos Nr.13846

Nepilnamečių profilaktiniai skiepai atliekami gavus tėvų ar kitų teisėtų atstovų sutikimą. Patvirtintas rekomenduojamas savanoriško sutikimo dėl profilaktinio vaikų skiepijimo arba atsisakymo tai daryti pavyzdys.

Tėvas (įstatyminis atstovas) patvirtina, kad žino apie vakcinacijos esmę, jos poreikį, galimos komplikacijos ir jo atsisakymo pasekmės, oh Medicininė priežiūra atliekant skiepus laikytis medicinos darbuotojų nurodymų.

Be to, vienas iš tėvų (įstatyminis atstovas) patvirtina žinąs apie pasekmes, kurias gali sukelti skiepų trūkumas (draudimas keliauti į tam tikras šalis, laikinas atsisakymas leisti mokytis ir sveikatos įstaigos kilus masinėms infekcinėms ligoms ar kilus epidemijų grėsmei, atsisakymas priimti į darbą ar nušalinimas nuo darbo, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis).

Sutikimą (atsisakymą) taip pat pasirašo gydytojas. Jis liudija, kad nepilnamečiams išaiškino visus klausimus, susijusius su profilaktinių skiepų skyrimu, pateikė atsakymus į visus klausimus.

Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2009 m. sausio 26 d. įsakymas N 19n „Dėl rekomenduojamo savanoriško sutikimo dėl profilaktinio vaikų skiepijimo modelio arba atsisakymo juos skiepyti“

Registracijos Nr.13846

Šis įsakymas įsigalioja praėjus 10 dienų nuo jo oficialaus paskelbimo dienos

Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nuostatų, patvirtintų 2004 m. birželio 30 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu Nr. 321 (Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 2004 m.), 5.2.101 punktu , Nr. 28, 2898 str.), ir siekiant užkirsti kelią infekcinėms ligoms, kontroliuojamoms specifine vaikų profilaktika Rusijos Federacijoje, įsakau:
1. Patvirtinti rekomenduojamą savanoriško informuoto sutikimo profilaktiniams vaikų skiepams ar jų atsisakymo pavyzdį pagal priedą.
2. Rekomenduoti Rusijos Federacijos steigiamųjų vienetų sveikatos priežiūros institucijų vadovams, organizuojant profilaktinio skiepijimo darbus, naudoti savanoriško sutikimo dėl profilaktinio vaikų skiepijimo arba atsisakymo juos skiepyti pavyzdžiu, patvirtintu šiuo įsakymu.

ministras
T.A.GOLIKOVA

Taikymas
į Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymą
2009-01-26 Nr.19n

1. Aš, toliau pasirašęs ________________________________________,

__________________________________________________ gimimo metai,
(nurodyti nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų amžiaus, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo 16 metų, gimimo metus) Patvirtinu, kad mane informavo gydytojas:
a) kad profilaktinė vakcinacija yra medicininio imunobiologinio vaisto patekimas į žmogaus organizmą, siekiant sukurti specifinį imunitetą infekcinėms ligoms;
b) apie profilaktinio skiepijimo poreikį, galimas komplikacijas po vakcinacijos ir atsisakymo pasekmes;
c) apie medicininę priežiūrą profilaktinių skiepijimų metu, įskaitant privalomąsias Medicininė apžiūra nepilnametis iki 18 metų prieš skiepijimą (ir, jei reikia, Medicininė apžiūra), kuris yra įtrauktas į Programą valstybines garantijas teikiant Rusijos Federacijos piliečiams nemokama medicininė priežiūra ir teikiama valstybės ir savivaldybės institucijos nemokama sveikatos priežiūra;
d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo.
2. Aš buvau informuotas, kad pagal 5 straipsnio 2 dalį Federalinis įstatymas 1998 m. rugsėjo 17 d. N 157-FZ „Dėl infekcinių ligų imunoprofilaktikos“<1>profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: draudimą piliečiams keliauti į šalis, kuriose jų viešnagė atitinka tarptautines sveikatos taisykles arba tarptautines sutartis Rusijos Federacija reikalauja specialių profilaktinių skiepų;
laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos įstaigas, esant plačiai paplitusioms infekcinėms ligoms ar epidemijų grėsmei; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. nutarimas N 825 „Dėl darbų sąrašo patvirtinimo“, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika susirgti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomas profilaktiniai skiepai“<2>).
Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus.

Gavęs visą informaciją apie profilaktinio skiepijimo būtinybę ________________________________________,
(skiepijimo pavadinimas)
galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, atsisakymo pasekmes, patvirtinu, kad suprantu visų terminų reikšmę ir:
Savo noru sutinku pasiskiepyti<3> _____________________
(skiepijimo pavadinimas)
(Aš savo noru atsisakau skiepų __________________________)
(skiepijimo pavadinimas)
nepilnametis ______________________________________.
(nurodyti nepilnamečio iki 15 metų / nepilnamečio, sergančio narkomanija iki 16 metų, pavardę, vardą, patronimą ir gimimo metus)

Aš, toliau pasirašęs<4> _____________________________________
(pavardė, vardas, tėvo vardas (kita teisinis atstovas) nepilnametis iki 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų) / nepilnametis, vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų)

Data _____________________ __________________
(parašas)

Liudiju, kad nepilnamečiams išaiškinau visus klausimus, susijusius su profilaktinių skiepų skyrimu, pateikiau atsakymus į visus klausimus.

Gydytojas ____________________________ _____________ Data __________________
(pavardė, vardas, patronimas) (parašas)

——————————————————————————————————————————————
<1>Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1998, Nr. 38, str. 4736; 2000, N 33, str. 3348; 2003, N 2, str. 167; 2004, N 35, str. 3607; 2005, N 1 (I dalis), str. 25; 2006, N 27, str. 2879; 2007, N 43, str. 5084; N 49, str. 6070; 2008, N 30 (II dalis), str. 361; N 52 (I dalis), str. 6236; 2009, N 1, str. 21.
<2>Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1999, Nr. 29, str. 3766.
<3>Pabrėžkite, kas tinka.
<4>Pildomas nepilnamečiams iki 15 metų, nepilnamečiams, turintiems priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų.

Naujausi straipsniai ir medžiaga

Populiarios medžiagos

SAVANORIŠKAS INFORMACIJAS SUTIKIMAS ARBA ATSISAKYTI PROFEKTYVINIUS VAIKŲ SKIEPIUS 1. Aš, toliau pasirašęs ___________________________________________________, (pavardė, vardas, tėvo (kito _________________________________________________________________________________ įstatyminio atstovo), turinčio nepilnamečio, jaunesnio nei 15 m. 16 metų amžiaus)/ nepilnametis vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų) ______________________________________________________________________ gimimo metai, (nurodyti nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo narkotikų, gimimo metus) vyresni nei 16 metų) Patvirtinu, kad mane informavo ) gydytojas: a) profilaktinė vakcinacija – tai medicininio imunobiologinio vaisto įvedimas į žmogaus organizmą, siekiant sukurti specifinį imunitetą infekcinėms ligoms; b) apie profilaktinio skiepijimo poreikį, galimas komplikacijas po vakcinacijos ir atsisakymo pasekmes; c) dėl medicininės priežiūros profilaktinių skiepų metu, įskaitant privalomą nepilnamečio iki 18 metų sveikatos patikrinimą prieš skiepijimą (ir, jei reikia, sveikatos patikrinimą), kuris yra įtrauktas į Valstybės garantijų už nemokamą medicininę priežiūrą programą. priežiūra Rusijos Federacijos piliečiams ir teikiama valstybinėse ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigose nemokamai; d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo. 2. Esu informuotas, kad pagal 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo N 157-FZ „Dėl infekcinių ligų imunoprofilaktikos“ 1 5 straipsnio 2 dalį profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: piliečiams draudžiama keliauti į šalys, kuriose pagal tarptautines sveikatos taisykles ar Rusijos Federacijos tarptautines sutartis reikalaujama atlikti specialius profilaktinius skiepus; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos įstaigas išplitus infekcinėms ligoms ar kilus epidemijų grėsmei; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. nutarimas N 825 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. darbai, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomų profilaktinių skiepų“ 2). Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus. Gavęs visą informaciją apie profilaktinio skiepijimo būtinybę ____________________________________________________________________________, (skiepijimo pavadinimas), galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, atsisakymo pasekmes patvirtinu, kad suprantu visų terminų prasmę ir: savanoriškai sutinku pasidaryti skiepijimas 3 _____________________ (skiepijimo pavadinimas) (savarankiškai atsisakau skiepytis ______________________) (skiepijimo pavadinimas) nepilnamečiui ________________________________________________________________________. (nurodyti nepilnamečio iki 15 metų / nepilnamečio, sergančio narkomanija iki 16 metų pavardę, vardą, patronimą ir gimimo metus) Aš, toliau pasirašęs 4 __________________________________________ (pavardė, vardas, patronimas nepilnamečio iki 15 metų, priklausomybę nuo narkotikų turinčio nepilnamečio iki 16 metų tėvas (kitas teisėtas atstovas) / nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo narkotikų, vyresnio nei 16 metų) Data ______________________ ______________________ (parašas) Patvirtinu, kad išaiškinau visus klausimus, susijusius su nepilnamečio profilaktinio skiepijimo įgyvendinimu, atsakiau į visus klausimus. Gydytojas ________________________ _____________ Data __________________ (pavardė, vardas, patronimas) (parašas)

1 Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1998, Nr. 38, str. 4736; 2000, N 33, str. 3348; 2003, N 2, str. 167; 2004, N 35, str. 3607; 2005, N 1 (I dalis), str. 25; 2006, N 27, str. 2879; 2007, N 43, str. 5084; N 49, str. 6070; 2008, N 30 (II dalis), str. 361; N 52 (I dalis), str. 6236; 2009, N 1, str. 21.

2 Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys, 1999, Nr. 29, str. 3766.

3 Pabrėžkite tai, ko reikia.

4 Pildyti nepilnamečiams iki 15 metų, nepilnamečiams, sergantiems priklausomybe nuo narkotikų iki 16 metų.

Savanoriškas sutikimas profilaktiškai skiepyti vaikus arba jų atsisakymas

1. Aš, toliau pasirašęs___________________________________________________________________________________________________________________________ ( nepilnamečio iki 15 metų amžiaus, nepilnamečio, sergančio narkomanija iki 16 metų, pavardė, vardas, tėvo (kito teisėto atstovo) patronimas/nepilnametis vyresnis nei 16 m. 15, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų) ___________________________________________________________________ gimimo metai, (nurodyti nepilnamečio, vyresnio nei 15 metų, nepilnamečio, turinčio priklausomybę nuo 16 metų, gimimo metus) Patvirtinu, kad Gydytojas mane informavo: a) kad profilaktinė vakcinacija – medicininio imunobiologinio preparato įvedimas į žmogaus organizmą, siekiant sukurti specifinį imunitetą infekcinėms ligoms; b) apie profilaktinio skiepijimo poreikį, galimas komplikacijas po vakcinacijos ir atsisakymo pasekmes; c) dėl medicininės priežiūros profilaktinių skiepų metu, įskaitant privalomą nepilnamečio iki 18 metų sveikatos patikrinimą prieš skiepijimą (ir, jei reikia, medicininę apžiūrą), įtrauktą į Valstybės garantijų už nemokamą medicininę priežiūrą programą. priežiūra Rusijos Federacijos piliečiams ir teikiama valstybinėse ir savivaldybių sveikatos priežiūros įstaigose nemokamai; d) dėl medicinos darbuotojų nurodymų vykdymo. 2. Esu informuotas, kad pagal 1998 m. rugsėjo 17 d. Federalinio įstatymo N 157-FZ „Dėl infekcinių ligų imunoprofilaktikos“ 5 straipsnio 2 dalį * (1) profilaktinių skiepų nebuvimas reiškia: piliečiams draudžiama keliauti į šalis, kuriose pagal tarptautines sveikatos taisykles ar Rusijos Federacijos tarptautines sutartis būtini specialūs profilaktiniai skiepai; laikinas atsisakymas priimti piliečius į švietimo ir sveikatos įstaigas, esant plačiai paplitusioms infekcinėms ligoms ar epidemijų grėsmei; atsisakymas priimti į darbą piliečius arba piliečių pašalinimas iš darbo, kurio atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis (Rusijos Federacijos Vyriausybės 1999 m. liepos 15 d. nutarimas N 825 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. darbai, kurių atlikimas yra susijęs su didele rizika užsikrėsti infekcinėmis ligomis ir reikalauja privalomų profilaktinių skiepų“*(2)). Turėjau galimybę užduoti bet kokius klausimus ir gavau išsamius atsakymus į visus klausimus. Gavęs visą informaciją apie profilaktinio skiepijimo poreikį _________________________________________________________, (skiepijimo pavadinimas), galimas vakcinacijos reakcijas ir komplikacijas po vakcinacijos, atsisakymo pasekmes patvirtinu, kad suprantu visų terminų prasmę ir: savanoriškai sutinku pasidaryti skiepijimas *(3) _________________________________________________________________________________ (vakcinų pavadinimas) (savarankiškai atsisakau skiepyti _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nepilnamečio iki 15 metų vardinis vardas ir gimimo metai metų/nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų) Aš, toliau pasirašęs) *(4) __________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (pavardė, vardas, nepilnamečio (kito teisėto atstovo) patronimas, jaunesnio nei 15 metų amžiaus, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų iki 16 metų)/nepilnametis, vyresnis nei 15 metų, nepilnametis, turintis priklausomybę nuo narkotikų, vyresnis nei 16 metų ) Data _______________________ _______________________ (parašas) Patvirtinu, kad išaiškinau visus su administravimu susijusius klausimus. profilaktinius skiepus nepilnamečiui ir pateikė atsakymus į visus klausimus. Gydytojas ____________________________ _______________ Data _______________ (pavardė, vardas, patronimas) (parašas)