Декрет

Готовый акт о несчастном случае. Акт расследования несчастного случая на производстве. Когда необходим акт о несчастном случае на производстве

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.

Следствием у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.

Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.

В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.

Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья.

Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.

Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.

Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.

В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).

Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.

Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.

В п. 1 записываются точные дата и время произошедшего события, а также сколько полных часов прошло с момента заступления работника на смену.

В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.

Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.

В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.

В п. 5 указываются данные о пострадавшем - его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.

В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.


П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай - размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.

В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.


В него входят подпункты:

  • пп. 8.1 - указывается вид несчастного случая;
  • пп. 8.2 - выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
  • пп. 8.3 - информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
  • пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.

В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.

В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.

Если кто-то из персонала предприятия погибает, получает травму или иной серьезный вред здоровью во время выполнения своих трудовых обязанностей или по пути к месту работы, тогда необходимо оформить расследования несчастного случая на производстве. Я, адвокат Ермаков А.А., готов помочь с надлежащим составлением этих документов и соблюдении всех нормативных требований.

Этот документ первым оформляется работодателем при несчастном случае, повлекшем здоровью ущерб работника различной степени тяжести или стал причиной его смерти. В этой форме отражаются следующие положения:

    юридические сведения об организации-работодателе;

    время, характер работ, описание места и обстоятельства, при которых произошел несчастный случай;

    число пострадавших и краткие данные (Ф.И.О, пол, должность и т. д.) каждого из них;

    характер и тяжесть повреждений, полученных во время инцидента.

Скачать

Для рассмотрения причин несчастного случая работодатель незамедлительно формирует комиссию, состоящую из не менее 3 человек (обязательно нечетное количество членов):

    специалиста по охране труда;

    представителя профсоюза;

    работодателя либо его доверенного лица.

При рассмотрении группового несчастного случая, а также несчастных случаев, повлекших тяжелые последствия или смерть сотрудников в состав комиссии входят:

    государственный инспектор труда;

    представитель профсоюза работников;

    уполномоченное лицо страховщика.

>Акт расследования несчастного случая на производстве ()

Этот документ является важнейшим в расследовании и подтверждает факт несчастного случая, содержит главные сведения о работодателе, работнике, а также выводы комиссии. Акты несчастных случаев на производстве оформляются только в том случае, если комиссия признала несчастный случай производственным, а его последствием для пострадавшего явились:

    • перевод на другую работу;

временная нетрудоспособность на срок не менее 1 дня, подкрепленная больничным листком;

    стойкая утрата профессиональной трудоспособности или смерть.

Акт несчастных случаев на производстве формы Н-1 оформляется в трех экземплярах, первый из которых остается у работодателя на хранение в течение 45 лет, второй выдается работнику или его доверенному лицу, а третий направляется страховщику.

Скачать

расследования несчастного случая на производстве (группового)

Этот документ оформляется в том случае, если в результате несчастного случая на производстве пострадали несколько человек, а также в ситуациях, когда происшествие повлекло за собой тяжелые последствия для здоровья работника или его смерть. Акт несчастных случаев отражает сведения о работодателе и пострадавшем, обстоятельства и причины несчастного случая и т. д. Именно в пункте 7 этого документа комиссия по расследованию относит несчастный случай к производственным (подлежащим регистрации в организации) или непроизводственным (не учитываемым работодателем).

при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

В ходе расследования комиссия фиксирует в этом документе показания самого работника, пострадавшего от несчастного случая, а также возможных очевидцев и должностных лиц. Протокол содержит следующие сведения:

    • информацию о пострадавшем (Ф.И.О., место жительства, гражданство, образование, профессия и т. д.);

      показания опрашиваемого, а также вопросы комиссии и его ответы на них;

      сведения о заявлениях, поступивших от участвующих в опросе лиц.

Какой документ поможет правильно определить профессиональный статус пострадавшего сотрудника?

Какие данные надо указать в описании места происшествия?

  • Эта информация необходима для расследования и квалификации действий работодателя и пострадавшего.

    Недостаточное описание места происшествия, отсутствие данных и замеров не позволит восстановить реальную картину происшествия и сделать заключение.

      • В Акт расследования несчастного случая на производстве внесите только те факты, которые комиссия установила в ходе расследования;

        Какую конкретную работу, которую выполнял пострадавший в момент несчастного случая;

        фамилию и инициалы сотрудника, который делал запрос.

      Если пострадавший находился в состоянии алкогольного или наркотическом опьянении, отметьте это.

      Степень опьянения укажите на основании медицинского заключения.

    .

    Этот документ должен конкретно и четко описывать место, где произошел несчастный случай. При его составлении учитывается следующая информация об объекте:

      состояние и обстановка места несчастного случая на момент осмотра;

      описание места работы пострадавшего (оборудования, машины, транспортного средства и т. д.);

      характеристики части оборудования, сооружения, материала и т. д., которой была нанесена травма пострадавшему;

      состояние защитных ограждений, средств безопасности, СИЗ пострадавшего лица;

      наличие вентиляции, уровень освещенности и температуры рабочего места.

    Скачать

    Расследовав , нормативные акты в месте с документами комиссия отправляет в филиал страховщика, а также в другие инстанции, вовлеченные в процесс - Государственную инспекцию труда, прокуратуру, профсоюз и т. д.

    “Я окажу квалифицированную юридическую помощь. Исполняя свои обязанности добросовество, честно и разумно, буду активно защитать права, интересы и свободы доверителя всеми средствами, не запрещенными законом.”

    Ермаков А.А.

В акте о несчастном случае подробно описывают все обстоятельства, детали и причины произошедшего. Скачайте бланк формы Н-1, узнайте, как правильно его заполнить.

Читайте в статье:

Акт о несчастном случае на производстве: форма Н-1

Согласно статье 230 Трудового кодекса, после того как комиссия работодателя завершила расследование несчастного случая и квалифицировала его как производственный, повлекший за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть, нужно оформить акт.

Оформляют акт в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, по форме Н-1, утвержденной постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73. Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как не связанные с производством, оформляются актом произвольной формы.

Максимально подробно опишите случившееся, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т.д.

В подпунктах укажите:

8.1. Вид происшествия – воздействие вращающихся деталей.

8.2. Какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключениюсогласно медицинскому заключению № 12 от 19.11.16 года, выданном ГКБ № 2 г. Сургут Светлякову Антону Игоревичу, был установлен диагноз «Скальпирующие раны 2-4 пальцев левой руки с дефектом сухожилий разгибателей». Степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких» и т.д.

8.3. Был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков – нет.

8.4. Данные об очевидцах происшествия – их ФИО, должности и контактные данные.

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

  1. Дата и время несчастного случая 05 августа 2016года в 9 час. 30 мин.

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

количество полных часов от начала работы (смены) 1 час.

  1. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Муниципальное унитарное предприятие «Рога и Копыта», Копытская обл., Копытский район, пгт. Копытское, ул. Копытская, д. 1. ОКВЭД – 00.00.00

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность, (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

Наименование структурного подразделения (цех, участок) транспортный цех

  1. Организация, направившая работника Муниципальное унитарное предприятие «Рога и Копыта», Копытская обл., Копытский район, пгт. Копытское, ул. Копытская, д. 1

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

  1. Лица, проводившие (фамилия, инициалы, должности и место работы):

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Юзин Алексей Николаевич
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 13 августа 1957 года
профессиональный статус работник по трудовому договору
профессия (должность) водитель автомобиля
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 24 года 8 месяцев
в том числе в данной организации 6 лет 9месяцев (число полных лет и месяцев)
(число полных лет и месяцев)
  1. Сведения о проведении инструктажей и обучения по
Вводный инструктаж 10.11.2009г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /повторный , внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть) 01.06.2016г.
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
Стажировка:
с « 10 » 11 2009 г. по « 17» 11 2009 г.

(если не проводилась – указать)

Утверждаю

Председатель Комитета

Российской Федерации

по физической культуре

В.С.СЫСОЕВ

Президиум ЦК профсоюза

работников физической

культуры, спорта и туризма

Российской Федерации

ПОЛОЖЕНИЕ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ПРОИСШЕДШИХ ВО ВРЕМЯ УЧЕБНО - ТРЕНИРОВОЧНЫХ ЗАНЯТИЙ СПОРТСМЕНОВ ИЛИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЙ

1. Общие положения

Настоящее Положение устанавливает единый порядок расследования и учета несчастных случаев, происшедших во время учебно - тренировочных занятий спортсменов или при проведении спортивных соревнований.

1.1. Действие Положения распространяется на все физкультурно - спортивные организации, учреждения, детско - юношеские спортивные школы, спортивные клубы независимо от их ведомственной принадлежности.

Расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие во время учебно - тренировочных занятий спортсменов или при проведении спортивных соревнований со спортсменами профессионалами и любителями, с учащимися детско - юношеских спортивных школ, с лицами, занимающимися в группах здоровья и общефизической подготовки.

1.2. Расследуются и учитываются все несчастные случаи, происшедшие во время подготовки и проведения учебно - тренировочных занятий и спортивных соревнований:

Травмы, тепловые удары, ожоги, утопления, повреждения в результате контакта с животными и насекомыми и т.д.;

Повреждения здоровья при стихийных бедствиях (землетрясение, поражение молнией, оползни, сели, наводнения, ураганы и др.);

Аварии непосредственно во время учебно - тренировочных процессов или проведения спортивных соревнований;

Травмы (увечья и т.д.) по пути следования на спортивные мероприятия и обратно на транспортных средствах;

Несчастные случаи из-за нанесения телесных повреждений другим лицом либо преднамеренного убийства во время участия в спортивном мероприятии.

1.3. Подлежат расследованию случаи естественной смерти, происшедшие во время учебно - тренировочного занятия или спортивного соревнования. Учет и оформление акта формы Н-С необходим только при наличии заключения медицинского учреждения о связи смерти непосредственно с нагрузкой, полученной во время учебно - тренировочного занятия или спортивного соревнования.

1.4. Несчастный случай, происшедший во время учебно - тренировочного занятия или проведения спортивного соревнования и вызвавший освобождение пострадавшего от тренировочных занятий или дальнейшего участия в спортивном соревновании (при наличии справки от врача, больничного листка нетрудоспособности), оформляется актом формы Н-С (Приложение N 1).

Руководство организации (учреждения), где проводилась тренировочное занятие или спортивное соревнование, обязано выдать пострадавшему или лицу, представляющему его интересы, акт формы Н-С, оформленный на русском языке или государственном республиканском языке, не позднее трех дней с момента окончания по нему расследования.

1.5. Ответственность за правильное и своевременное расследование и учет несчастных случаев, происшедших во время учебно - тренировочного занятия или проведения спортивного соревнования, составление акта формы Н-С, разработку мероприятий по устранению причин несчастного случая несет руководитель организации (учреждения), где проводилась занятие или соревнование, а также тренер и тренер - преподаватель.

1.6. Контроль за правильным и своевременным расследованием, а также выполнением мероприятий по устранению причин несчастного случая осуществляется:

Вышестоящим физкультурно - спортивным органом, ведомством;

Вышестоящими профсоюзными органами;

Профсоюзным комитетом организации (учреждения).

1.7. В случае отказа администрации организации (учреждения), проводившей тренировочное занятие или спортивное соревнование в составлении акта формы Н-С, а также при несогласии пострадавшего или лица, представляющего его интересы, с содержанием акта формы Н-С, конфликт рассматривает профком (профбюро) данной организации (учреждения), а при его отсутствии - вышестоящая профсоюзная организация или государственный орган, которому подчиняется эта организация (учреждение).

При необходимости профком (профбюро) запрашивает заключение технического инспектора труда, лечебно - профилактического учреждения об установлении факта несчастного случая, его обстоятельств и причин, определении круга лиц, допустивших нарушения Инструкции по обеспечению безопасности при осуществлении учебно - тренировочного процесса и проведении спортивных соревнований и правил техники безопасности.

2. Расследование и учет несчастных случаев

2.1. О несчастном случае, происшедшем во время учебно - тренировочного занятия или спортивного соревнования, пострадавшему или очевидцу несчастного случая следует в течение дня сообщить об этом тренеру, тренеру - преподавателю, руководителю, ответственному за проведение спортивного мероприятия, которые обязаны:

Безотлагательно организовать первую помощь пострадавшему, доставить его в медсанчасть (здравпункт) или другое лечебное заведение;

Поставить в известность о случившемся руководителя организации (учреждения), проводящей спортивное мероприятие, и сохранить без изменений обстановку на месте происшествия (если это не угрожает жизни и здоровью окружающих спортсменов, работников спортсооружения, зрителей и не приведет к аварии).

2.2. Медсанчасть в течение суток информирует руководителя организации (учреждения) о происшедших спортивных травмах.

2.3. Руководитель физкультурно - спортивной организации (учреждения), где проводилось учебно - тренировочное занятие или спортивное соревнование, обязан:

В течение суток организовать расследование обстоятельств и причин несчастного случая, выявить и опросить очевидцев и лиц, допустивших нарушение инструкций, правил техники безопасности, и по возможности получить объяснение от пострадавшего;

Составить акт формы Н-С в двух экземплярах, в котором указать причины несчастного случая и мероприятия по предупреждению подобных случаев;

Утвердить акты формы Н-С и один экземпляр вручить пострадавшему или лицу, представляющему его интересы.

К акту прикладываются объяснения пострадавшего, очевидцев, планы, схемы и другие документы, характеризующие состояние места происшествия, медицинские документы и т.д.

Несчастные случаи, оформленные актом формы Н-С, регистрируются в специальном журнале (Приложение N 2).

Руководитель физкультурно - спортивной организации незамедлительно принимает меры по устранению причин, вызвавших несчастный случай.

2.4. Несчастный случай, о котором пострадавший или очевидец не сообщили в течение тренировки или соревнования или от которого потеря трудоспособности наступила не сразу, расследуется по заявлению пострадавшего или лица, представляющего его интересы, в срок не более месяца со дня подачи заявления.

3. Специальное расследование несчастных случаев

3.1. Специальному расследованию подлежат:

Групповой несчастный случай, происшедший одновременно с двумя и более спортсменами независимо от тяжести травм;

Несчастный случай со смертельном исходом.

3.2. О групповом несчастном случае руководитель физкультурно - спортивной организации (учреждения), где проводилось учебно - тренировочное занятие или соревнование, обязан в течение суток сообщить: профсоюзному комитету; вышестоящему физкультурно - спортивному органу и включить их представителей в состав комиссии по расследованию несчастного случая.

3.3. О смертельном несчастном случае руководитель физкультурно - спортивной организации (учреждения), где проводилось учебно - тренировочное занятие или спортивное соревнование, направляет официальное сообщение (по телефону или телеграфу):

Местной прокуратуре;

Вышестоящему физкультурно - спортивному органу;

Профсоюзному комитету;

Вышестоящим отраслевым и региональным профсоюзным органам.

Представители этих организаций включаются в состав комиссии по расследованию несчастного случая (издается приказ).

3.4. Акт формы Н-С по групповым несчастным случаям, случаям со смертельным исходом оформляется в течение суток после составления и подписания акта специального расследования в полном соответствии с выводами комиссии.

Технический инспектор труда дает заключение в тех случаях, когда он не согласен с выводами комиссии, а также в тех случаях, когда он сочтет это необходимым.

3.5. По требованию комиссии специального расследования администрация физкультурно - спортивной организации (учреждения), где произошел несчастный случай, обязана:

Пригласить при необходимости для участия в расследовании несчастного случая специалистов - экспертов;

Выполнить фотоснимки поврежденного спортивно - технологического оборудования, спортивного инвентаря, места происшествия;

Предоставить транспортные средства и связь, необходимые для расследования;

Обеспечить печатание, размножение в необходимых количествах материалов расследования.

Расходы на проведение технических расчетов, исследований, испытаний и других работ, выполняемых приглашенными специалистами, оплачивает организация (учреждение), которая проводила спортивные мероприятия.

Члены комиссии имеют право в ходе расследования получать письменные и устные объяснения от руководителей, тренера, тренера - преподавателя, очевидцев и других лиц.

Материалы специального расследования должны включать следующие документы:

Акт специального расследования с приложением к нему копии акта формы Н-С на каждого пострадавшего;

В необходимых случаях заключение технического инспектора труда;

Планы, схемы и фотоснимки места происшествия, поврежденного спортивно - технологического оборудования и спортивного инвентаря;

Протоколы, объяснения очевидцев, пострадавших (при групповом несчастном случае);

Результаты исследований, анализов, эксперимента и т.д.;

Заключение медицинских учреждений, врача о характере повреждения здоровья, травме, причинах смерти;

Выписки из инструкций, положений, приказов и других действующих нормативно - технических документов по охране труда и безопасности при осуществлении учебно - тренировочного процесса или спортивного соревнования.

Материалы специального расследования в 10-дневный срок направляются в прокуратуру, вышестоящий физкультурно - спортивный орган, а при его отсутствии в государственный орган управления физической культурой и спортом и в вышестоящие отраслевые и региональные профсоюзные органы.

3.6. Руководитель физкультурно - спортивной организации, (учреждения), где проводилось спортивное мероприятие, обязан издать приказ о выполнении предложенных комиссией мероприятий по устранению причин, приведших к несчастному случаю, и наказания лиц, допустивших нарушения требований безопасности.

3.7. Виновные в нарушении настоящего Положения привлекаются к ответственности согласно действующему законодательству.

Приложение N 1

Форма Н-С

Утверждаю

Руководитель физкультурно - Утверждена Комитетом

спортивной организации Российской Федерации

(учреждения), где проводилось по физической культуре

учебно - тренировочное занятие и Постановлением Президиума

или спортивное соревнование ЦК профсоюза работников

Физической культуры, спорта

(подпись, расшифровка подписи) и туризма Российской Федерации

"__" _____________ 199_ г. "__" _____________ 199_ г.

Печать организации (учреждения)

АКТ N ___

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, ПРОИСШЕДШЕМ

ВО ВРЕМЯ УЧЕБНО - ТРЕНИРОВОЧНОГО ПРОЦЕССА

ИЛИ СПОРТИВНОГО СОРЕВНОВАНИЯ

1. Вышестоящий физкультурно - спортивный орган ___________________

2. Наименование организации (учреждения), где проводились

Спортивные мероприятия ________________________________________

3. Наименование организации (учреждения), в которой занимается

Спортсмен _____________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего __________________________

5. Возраст _______________________________________________________

6. Стаж занятий видом спорта, при проведении которого произошел

Несчастный случай _____________________________________________

7. Дата и время несчастного случая _______________________________

8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Причины _______________________________________________________

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая __________

N
п/п

Наименование мероприятия

Срок
исполнения

Исполнитель

Отметка о
выполнении

11. Лица, допустившие нарушения инструкций, положений, правил

Техники безопасности _________________________________________

12. Очевидцы несчастного случая __________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен ________________________________________________

(число, месяц, год)

Тренер, тренер - преподаватель ______________ (подпись)

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Приложение N 2

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

__________________________________________________________________

(наименование физкультурно - спортивной организации (учреждения))

Дата
н/сл.

Фамилия, имя,
отчество

Вид
спорта

Место
н/сл.

Краткие
обстоятельства
н/сл.

Дата
составления
и N акта

Приложение N 3

АКТ

СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

Несчастного случая: группового, смертельного,

Происшедшего "__" ________ 199_ г. в ___ час. ___ мин.

с ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

Вид спорта _______________________________________________________

Наименование организации (учреждения), вышестоящего физкультурно -

спортивного органа _______________________________________________

Комиссия, назначенная ____________________________________________

(приказом, распоряжением)

в составе: председателя __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая

__________________________________________________________________

Должность, место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

_________________________________________________________________,

с участием приглашенных специалистов _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

произвела в период с "__" ______ 199_ г. специальное расследование

данного несчастного случая и составила настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): Ф.И.О., год

рождения, вид спорта, время последнего инструктажа, семейное

положение пострадавшего, сведения о членах семьи, находящихся на

его иждивении (Ф.И.О., год рождения, родственные отношения с

пострадавшим).

2. Характеристика места происшествия _________________________

__________________________________________________________________

3. Обстоятельства несчастного случая _________________________

__________________________________________________________________

4. Причины несчастного случая ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии: ________________________

________________________

________________________

(подписи, дата)

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.